小兒川崎病合并冠狀動脈損傷的因素及診治體會

魏萊 袁紅梅 陶靖

【摘要】 目的：分析小兒川崎病（KD）合并冠狀動脈損傷（CAL）的臨床特征，為小兒川崎病合并冠狀動脈損傷的治療提供證據支持。方法：回顧性分析筆者所在醫院2012年1月-2015年12月102例KD患兒的臨床資料及出院后的隨訪情況。根據有無CAL將患兒分為兩組，比較臨床表現、實驗室檢查、治療及隨訪結果等。結果：102例患兒中冠狀動脈正常者（nCAL組）70例（68.6%），CAL（CAL組）32例（31.4%）。CAL組患兒血小板計數、心肌酶譜等值明顯高于nCAL組（P<0.05）；所有患兒均接受大劑量靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療，其中10例（9.8%）對IVIG治療無反應，接受了第2次IVIG和（或）激素治療。結論：臨床上對疑似KD的患者，應盡早完善超聲心動圖、心肌酶譜等檢查，減少漏診及誤診，及時予IVIG治療降低合并冠狀動脈病變的發生率，并進行長期隨訪。

【關鍵詞】 川崎病； 冠狀動脈病變； 診治體會

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.084 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-03

川崎病（KD）是一種以發熱為主要特征的急性自限性血管炎，病變主要累及全身中、小血管，包括冠狀動脈，可引起冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成。發病原因至今未明，目前認為它與一個或多個至今仍不清楚的感染因素誘發遺傳易感個體強烈的炎性宿主反應有關[1-2]。本病好發于5歲以下兒童[3]。近年來KD的發病率逐漸增高，其主要并發癥為冠狀動脈損傷（CAL），這也是KD致死的主要原因。由于KD無特異性實驗室檢查指標而容易被漏診、誤診，錯過最佳使用丙種球蛋白治療時機，導致冠狀動脈損傷的發生率增加。如何早期確診KD，防治 CAL并發癥受到臨床醫師廣泛關注。本研究通過對KD患兒臨床資料進行回顧性分析，以期為早期發現KD冠狀動脈損害并給予及時治療提供證據支持，提高患兒的生存率和生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2012年1月-2015年12月收治的102例KD患者為研究對象，納入標準：所有入選病例KD診斷依據川崎病診斷標準參照2004年美國心臟病協會（AHA）診療指南[4]：發熱時間大于5 d加4條以上其他主要臨床特征（包括四肢末梢的變化，多型性皮疹，雙側球結膜充血，口唇及口腔改變，急性非化膿性淋巴結腫大），診斷為KD。發熱4 d以上但具備4條以上臨床表現者也可診斷；不明原因的發熱≥5 d，具有2～3條其他主要臨床特點，并且伴有冠狀動脈病變（CAL），診斷為不完全KD。KD冠狀動脈病變診斷標準符合中華醫學會2012年《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》[5]：（1）小于5歲兒童冠狀動脈主干直徑>3 mm，5歲及5歲以上兒童>4 mm；或（2）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大（≥1.5倍）；或（3）冠狀動脈內徑z值≥2.0。擴張的冠狀動脈內有血栓形成或內膜增厚，可產生狹窄甚至閉塞。排除標準：麻疹、其他病毒感染（如腺病毒，腸道病毒）、細菌感染、猩紅熱、惡性血液病、滲出性多形性紅斑、幼年特發性關節炎全身型、敗血癥及猩紅熱等發熱皮疹性疾病及CAL中需經冠狀動脈造影診斷的臨床分級Ⅴ級。KD冠狀動脈病變嚴重程度臨床分級，Ⅰ級：任何時期冠狀動脈均無擴張；Ⅱ級：急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30 d內恢復正常；Ⅲ級：出現冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤；Ⅳ級：出現巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內多個動脈瘤，但無狹窄；V級冠狀動脈造影顯示有狹窄或閉塞，伴有或不伴有心肌缺血[5]。根據是否發生CAL分為CAL組（32例）與nCAL組（70例）。

1.2 方法

比較兩組患兒性別、年齡等臨床資料，以及臨床表現、實驗室檢查及超聲心動圖檢查情況、發病后靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療時機、患兒對IVIG初始治療反應性及治療后的效果。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

102例患兒中冠狀動脈正常者（nCAL組）70例（68.6%），CAL（CAL組）32例（31.4%）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 臨床表現

發熱是該病早期最明顯的癥狀，102例患兒均表現為發熱。皮疹表現為多形性，部分患兒未出現。結合膜充血為雙側球結合膜干性充血，未見膿性分泌物。口腔黏膜改變表現為口唇皺裂、干紅、出血或結痂。四肢末梢改變表現為硬性水腫，3歲及以下大多數患兒伴有肛周皮膚發紅、脫皮。淋巴結腫大多出現在頸部或頜下淋巴結，均變現為急性非化膿性。nCAL組發熱時間較CAL組短。此外，患者還可能有皮疹、球結膜充血等其他臨床表現，見表2。

2.3 輔助檢查

CAL組患兒CRP、PLT、ERS及心肌酶譜指標均高于nCAL組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。102例患者超聲心動圖檢查，32例顯示存在冠狀動脈病變，見表4。

2.4 治療方法及結果

102例患兒均在確診或懷疑為KD時口服阿司匹林3 mg/（kg·d），同時靜脈滴注IVIG 2 g/kg，連續5 d，其中IVIG使用時機≤10 d nCAL組51例（72.86%），CAL組20例（62.5%）；IVIG使用時機>10 d nCAL組19例（27.14%），CAL組12例（37.5%）。102例中，對靜脈滴注IVIG無反應的10例（9.8%）患兒接受了第2次IVIG或糖皮質激素的治療。對有巨大動脈瘤的4例（3.9%）患兒給予阿司匹林抗血小板聯合華法林抗凝治療，以降低血栓形成風險。

2.5 隨訪及預后

在對32例川崎病冠狀動脈損害患兒的2年隨訪期間，CALⅠ級5例、Ⅱ級15例患兒基本恢復，恢復率均為100%，其中在半年以內恢復的有15例（Ⅰ級5例，Ⅱ級10例），CALⅡ級在半年至1年恢復的5例。CALⅢ級8例患兒在1年以內恢復的有2例，在1～2年恢復的有4例，另2例好轉。CALⅣ級的4例患兒有1例失訪，剩余3例均未恢復或好轉。

3 討論

KD目前已成為兒童時期最常見的獲得性心血管疾病的病因之一，迄今為止診斷仍然是排除性診斷，急性期的治療仍需憑借經驗，無法預防。文獻[6-7]報道，CAL患兒與冠狀動脈正常患兒相比，年齡<5歲、熱程≥10 d、≥10 d開始應用IVIG治療、IVIG治療無反應，血小板計數明顯增高等是KD并發CAL的獨立危險因素。本組研究中，CAL男性患兒多于女性，年齡≤5歲，CAL組患兒發熱時間長于nCAL組，實驗室檢查結果顯示，CAL組患者CRP、PLT、ERS及心肌酶譜指標均顯著高于nCAL組，與文獻[8]報道的基本一致。

KD并發CAL急性期處于血管炎性狀態，多伴有血小板升高，臨床資料顯示，大部分川崎病CAL患兒在前三個月易發生血栓及心肌梗死，有學者建議在患者發熱前10 d內給予IVIG治療[9]。目前已公認KD患者早期大劑量IVIG可以降低CAL發生風險，20%～25%未經治療的KD患兒將出現冠狀動脈并發癥，在發病10 d 內接受IVIG治療的患者中此比例下降到2%～4%[10-11]。盡管IVIG的大量應用，但仍有相當部分患者發生CAL，文獻[8]報道，10%～15%的nCAL患兒對IVIG初始治療無反應，這也許是IVIG治療后仍發生CAL的原因之一。Meta分析顯示，使用糖皮質激素可以顯著降低KD患者冠狀動脈病變的發生率，但類似研究相對較少[12]。本組研究顯示，IVIG使用時機≤10 d nCAL組51例（72.86%），CAL組20例（62.5%）；IVIG使用時機>10 d nCAL組19例（27.14%），CAL組12例（37.5%）；可見IVIG治療時機越晚，并發CAL風險越大。

冠狀動脈造影是診斷川崎病并發CAL最準確的方法，但因其有創性，存在一定風險，且費用較高，不適于小兒常規檢查。而超聲心動圖具有無創性，可重復性好，是目前早期診斷川崎病并發CAL的最佳方法[13]。KD并發CAL多在患病后3 d～1月內出現，因此早期患兒進行超聲心動圖篩查可以減少漏診，便于及時進行治療。筆者所在醫院通過超聲心動圖檢查32例顯示存在冠狀動脈病變，根據分級標準，其中冠狀動脈無擴張5例（15.6%），冠狀動脈擴張15例（46.9%），冠狀動脈瘤樣病變8例（25.0%），冠狀動脈巨大瘤4例（12.5%）。

KD合并CAL患兒的預后取決于冠狀動脈病變的嚴重程度，內膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是KD并發CAL遠期死亡的主要原因，因此藥物治療的首要原則為：預防和抑制血栓形成；增加冠狀動脈血流；預防或緩解冠狀動脈痙攣；從而降低心臟工作負擔。藥物包括抗血小板、抗凝及溶栓。對KD并發CAL患者，應持續服用小劑量抗血小板藥物直至冠狀動脈正常后3個月，對于巨大冠狀動脈瘤患兒建議聯合應用抗血小板藥物和抗凝藥以預防血栓性梗阻[14]。本組資料中，經過2年的隨訪，輕至中度CAL患者經長期服用小劑量阿司匹林3～5 mg/（kg·d）后，所有患兒冠狀動脈恢復正常，巨大冠脈瘤患兒的預后較差，3例幾乎未恢復或好轉，1例失訪。

綜上所述，KD并發CAL具有獨立的危險因素，確診后具有較為成熟的治療方法，因此及早確診，減少漏診及誤診是當前最需要解決的問題。無論KD還是不完全KD，宜盡早完善超聲心動圖、相關實驗室檢查，降低CAL的發生率。

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（收稿日期：2018-07-23）