應(yīng)用協(xié)同護理模式預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的價值

金曉燁 沈玲華 顧華倩 顧衛(wèi)紅

【摘要】 目的：探討協(xié)同護理對預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的意義。方法：將90例乳腺癌改良根治術(shù)患者隨機分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組給予術(shù)后常規(guī)護理，觀察組應(yīng)用協(xié)同護理模式干預(yù)。比較術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率、患者自我護理能力及護理滿意度。結(jié)果：觀察組患者自我護理能力評分顯著高于對照組（P<0.01），術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率、護理滿意度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后應(yīng)用協(xié)同護理模式干預(yù)，可以充分調(diào)動患者、家屬參與護理，提高患者自我護理能力，減少術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生，提升護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 協(xié)同護理模式； 淋巴水腫； 護理滿意度； 自我護理能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.040 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-02

乳腺癌是我國女性比較常見的惡性腫瘤[1]。2015年的數(shù)據(jù)表明，我國乳腺癌占女性新發(fā)癌癥的15%[2]。隨著治療手段的進步，患者生存期得到延長，但手術(shù)后發(fā)生的上肢淋巴水腫很難治愈，限制了患者正常的生活，成為降低患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護理模式（collaboration care model，CCM）注重對患者、家屬進行自我護理教育，能最大限度發(fā)揮他們參與護理的能力，從而提高護理效果[3]。為此，筆者所在醫(yī)院普外科應(yīng)用協(xié)同護理模式預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年6月在南通市通州區(qū)人民醫(yī)院行改良根治術(shù)的90例乳腺癌患者。納入標準：（1）病理診斷為乳腺惡性腫瘤；（2）行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）預(yù)計生存期超過6個月；（4）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：（1）有循環(huán)系統(tǒng)重大疾?。唬?）術(shù)前有上肢淋巴水腫；（3）腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；（4）不能有效溝通者。隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組年齡30～65歲，平均（51.71±8.81）歲；Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。觀察組年齡32～65歲，平均（53.08±9.16）歲；Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。兩組患者資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組應(yīng)用協(xié)同護理模式，主要措施包括：（1）建立互信關(guān)系，共同制定護理計劃。加強與患者交流，了解其文化水平、性格特征、心理狀態(tài)及對護理服務(wù)的需求，主動提供熱情、精細的服務(wù)，建立信任關(guān)系。評估患者疾病狀況，與患者、家屬商議，制定個體化護理計劃，設(shè)定護理目標，動員患者、家屬共同參與。（2）預(yù)防知識宣教。評估患者對術(shù)后上肢淋巴水腫防治知識的知曉程度，結(jié)合其文化水平，實施一對一宣教，講解乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素、早期癥狀識別、常規(guī)預(yù)防措施（早期康復(fù)訓(xùn)練、使用彈性繃帶、做好皮膚清潔等）及生活注意事項（合理鍛煉，保持理想體重；著衣寬松；避免接觸溫差過大的環(huán)境；患肢不負重，不在患肢穿刺、測量血壓，避免做擦洗或推拉等劇烈重復(fù)運動等[4]）。重點幫助患者樹立積極信念，傳授技能，提高自我護理能力。（3）淋巴按摩及階段性康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后墊軟枕抬高患肢，從耳后、頸部向鎖骨淋巴區(qū)域，從切口上向健側(cè)胸部、切口下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域按摩，每次40 min[5]。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h后開始屈伸手指、握拳；48 h后屈腕，72 h后行患肢肌肉等長收縮運動，4 d后開始肘部屈曲運動，活動強度以不感到不適為宜。術(shù)后7 d開始圍繞肩關(guān)節(jié)進行擺臂活動。術(shù)后1個月開始進行上臂舒展、擴胸、甩手、上舉運動。2次/d，每次15 min。術(shù)后3個月常規(guī)做廣播體操。（4）心理干預(yù)。因疾病、角色轉(zhuǎn)變，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。責任護士要關(guān)注患者言行舉止，采用開放式提問的方式了解患者產(chǎn)生情緒變化的緣由，針對性給予疏導(dǎo)、勸解、解釋等心理支持。指導(dǎo)患者運用腹式呼吸、漸進式肌肉松弛法等心理干預(yù)技術(shù)緩解自身緊張、焦慮情緒。動員家屬主動進行情感干預(yù)，解決患者后顧之憂，提高患者積極應(yīng)對負性事件的能力。（5）指導(dǎo)患者、家屬學(xué)習(xí)測量手臂周徑、佩戴彈力袖套及自我按摩、康復(fù)手法。責任護士親自示范，由患者、家屬反復(fù)嘗試，直到能熟練掌握。（6）出院指導(dǎo)及隨訪。出院時告知患者出院后生活注意事項。術(shù)后1、3、6個月電話隨訪一次，評估患者身體恢復(fù)狀況。建立微信群，持續(xù)加強健康教育，強化患者、家屬的角色定位；給予督促和指導(dǎo)，提高護理依從性；定期交換護理心得，共同評價護理效果；鼓勵患者之間互動，相互激勵、相互幫助。

對照組行乳腺癌術(shù)后常規(guī)護理，包括：（1）術(shù)后評估患者上肢水腫情況；（2）制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練；（3）進行健康宣教；（4）加強日常生活護理，減少危險因素暴露；（5）給予出院指導(dǎo)，要求定期隨訪。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后隨訪6個月，觀察患者上肢水腫情況。取雙側(cè)上肢腕橫紋、肘窩及兩處上側(cè)10 cm處，用皮軟尺測量其周徑，做好記錄?；贾軓奖冉?cè)粗<3 cm為輕度水腫；比健側(cè)粗3～6 cm為中度水腫；比健側(cè)粗>6 cm為重度水腫[6]。（2）自我護理能力。出院時應(yīng)用自我護理能力量表（ESCA）評價，該量表含健康知識水平、自護責任感、自我護理技能、自我概念4個維度43個條目，得分越高表明自護能力越強[7]。（3）護理滿意度。該問卷包括服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度3個維度25個條目，評分≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，<80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢水腫比較

術(shù)后6個月，觀察組發(fā)生水腫5例，全部為輕度水腫。對照組發(fā)生水腫13例，以輕度水腫為主，占20.00%；中重度水腫較少，占8.89%。與對照組比較，觀察組水腫發(fā)生率較低（P<0.05），見表1。

2.2 自我護理能力比較

觀察組自我護理能力評分顯著高于對照組（P<0.01），見表2。

2.3 護理滿意度比較

與對照組比較，觀察組護理滿意度明顯高（P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌術(shù)后進行腋窩淋巴結(jié)清掃，使淋巴液滯留在組織間隙。淋巴液中含有大量蛋白質(zhì)，蛋白濃度增高使血管內(nèi)外膠體滲透壓差降低，毛細血管滲透壓增高，大量液體進入組織間隙，形成水腫[8]，發(fā)生率為10%～30%[9]。術(shù)后發(fā)生患肢淋巴水腫，患者會產(chǎn)生肩部腫脹、酸痛等不適感，嚴重者可引起患肢功能障礙，影響其生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，患者自主參與疾病管理可提高護理效果[10]。而協(xié)同護理就是一種能激發(fā)患者、家屬主動參與護理，提高其自我管理水平的護理模式[11]。

協(xié)同護理模式是Lott在1992年提出的，該模式注重以患者為中心，在護理過程中發(fā)揮護士的主導(dǎo)作用，充分動員家屬參與，通過彼此間的協(xié)作來改善患者預(yù)后[12]。本研究中，護士通過精湛的技術(shù)和熱情的服務(wù)增進了護患之間的情感；通過健康教育和心理干預(yù)，矯正患者對疾病的錯誤認知和非理性信念，幫助其建立健康觀念，激發(fā)自身潛能，促使其主動參與疾病管理；設(shè)定階段目標，強化護、患、家屬的角色定位，各司其職，相互協(xié)作，增強階段護理效果；早期介入漸進式康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者、家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，督促患者長期堅持，減少淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險；出院時對生活細節(jié)的指導(dǎo)和定期電話隨訪，共同探討、改進護理環(huán)節(jié)，有利于提高疾病護理的遠期效果。本研究中，觀察組45例患者經(jīng)護、患、家屬協(xié)同護理干預(yù)后，患者的自我護理能力顯著高于對照組（P<0.01）。這是因為協(xié)同護理模式充分發(fā)揮了護士在護理工作中的教育、協(xié)調(diào)功能，能與患者、家屬形成多向交流，增強患者自我護理意識，并協(xié)調(diào)好三方的角色，使自身功能得以最大實現(xiàn)；患者接受教育后，觀念得到轉(zhuǎn)變，形成自覺的護理行為；家屬的參與及監(jiān)督也有利于患者自我護理能力的提升。經(jīng)不同護理干預(yù)，并隨訪6個月后，觀察組患肢淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。這說明加強三方協(xié)作后，患者自我護理能力增強，能堅持規(guī)律的上肢功能鍛煉，減少患肢感染、損傷、負重等危險因素的暴露，有效降低患肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險。在協(xié)同護理過程中，護患雙方的緊密協(xié)作及有效心理支持，可以增進護患之間的感情，提升護理效果，減輕患者生理痛苦，使患者對護理過程及效果更為滿意。所以，本組研究中，觀察組護理滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，協(xié)同護理模式在乳腺癌術(shù)后護理中的應(yīng)用，能激勵患者、家屬共同參與，有效提高患者自我護理能力，減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，提升護理滿意度。

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（收稿日期：2018-04-19）