鎖定鋼板聯合自體松質骨、BMP治療成人股骨干骨折術后不愈合的效果

顏劍文

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板聯合自體松質骨、骨形態發生蛋白（BMP）治療成人股骨干骨折不愈合的臨床效果。方法：2008年1月-2014年6月筆者所在醫院共收治28例股骨干骨折術后延遲愈合患者，觀察組采用鎖定鋼板聯合自體松質骨植骨和BMP治療，對照組采用交鎖髓內釘固定。觀察兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用和術后下地鍛煉時間，術后隨訪統計并發癥發生情況。結果：觀察組平均愈合時間為（3.89±0.28）個月，對照組為（3.82±0.25）個月，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中出血量、住院時間、住院費用和術后下地鍛煉時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組手術時間長于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均未出現感染、股骨頭壞死、髖內翻畸形、低血壓等并發癥。結論：鎖定鋼板聯合自體松質骨、骨形態發生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果顯著，可提高骨折愈合率，并發癥少，可在臨床應用。

【關鍵詞】 股骨干骨折； 骨折不愈； 髓內釘； 鎖定鋼板； 骨形態發生蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-00-03

股骨干骨折是指股骨小轉子下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的骨折。在成人股骨干骨折中，外固定支架、交鎖髓內釘、鎖定鋼板是常用的固定方式[1-2]。據不完全統計，股骨干骨折內固定術后骨折延遲愈合或骨不連的發生率為6.3%～12.5%，給患者患肢功能康復帶來極大困擾[3-4]。在本研究中，筆者主要針對非感染性骨折不愈合進行研究，探討交鎖髓內釘和鎖定鋼板固定治療成人股骨干骨折延遲愈合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2014年6月筆者所在醫院28例診斷為股骨干骨折不愈和延遲愈合患者，納入標準：（1）符合FDA標準[5]；（2）非感染性骨折不愈；（3）癥狀：患肢持續隱痛，活動或負重行走后加重；（4）X線片：骨折斷端硬化、無連續性骨痂通過、正側位X線片顯示至少3側皮質不連續，且無骨痂生長。排除標準：（1）感染性骨不連；（2）初始骨折為病理性骨折；（3）伴有嚴重全身性疾病或近期有免疫抑制劑，激素使用史。本研究經醫學倫理委會審核通過，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。按手術方式分為兩組。對照組：其中男10例，女6例；年齡26～42歲，平均（34.8±1.4）歲；初次手術方法：外固定支架2例；鎖定鋼板固定3例；交鎖髓內釘固定6例；交鎖髓內釘固定5例。骨折不愈合時間距首次手術時間為8.2～13.1個月，平均（11.4±1.4）個月。觀察組：其中男8例，女4例；年齡27～45歲，平均（33.9±1.3）歲；初次手術方法：外固定支架2例；鎖定鋼板固定3例；交鎖髓內釘固定7例。骨折不愈合時間距首次手術時間為8.2～13.0個月，平均（11.2±1.5）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 材料

股骨鎖定鋼板系統：美國強生公司生產，為鈦金屬材質，鎖定鋼板和鎖定釘組成，金屬及涂層材料無細胞毒性，具有良好的血液及組織相容性。

交鎖髓內釘系統：瑞士Mathys公司生產，為鈦金屬，材料無細胞毒性，具有良好的血液及組織相容性。

骨形態發生蛋白（BMP）：RB-a-SK-02G、3～5 mm顆粒，上海瑞邦生物材料有限公司生產，具有良好的組織相容性。

1.3 方法

手術均在連續硬膜外麻醉下進行。

對照組采用交鎖髓內釘固定：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，常規消毒、鋪單，無菌布局。原行外固定支架固定者用器械取下支架，原行內固定手術者取出螺釘、鋼板或髓內固定裝置，清理骨折斷端纖維組織，骨痂等直至正常骨組織，清除所有滑膜組織及假關節的關節囊，沖洗髓腔及骨折斷端。髓內釘自股骨遠端逆行打入，取股骨遠端近側1～2 cm，約伸膝時髕骨上緣一橫指處進針，沿髓腔方向用尖錐開孔，插入導針，逐級擴髓，助手維持體位，于C臂機透視下復位骨折端。復位滿意后緩慢打入預彎的髓內釘，旋緊桿狀扳手。相同方法打入另一根髓內釘，并再次確認頂端位置和股骨旋轉穩定性。并安裝瞄準器打入鎖釘。逐層縫合，加壓包扎，患肢石膏固定，按期拆線，功能鍛煉。

觀察組采用鎖定鋼板聯合自體松質骨植骨和BMP治療：麻醉消毒等步驟同前，在髂前上棘作一斜行切口，長約5 cm，切開皮膚及皮下組織，用骨刀和刮匙取髂骨松質骨以備植骨。取出原內固定物，如外固定支架、鎖定鋼板固定、交鎖髓內釘固定，徹底清除骨折端周圍瘢痕組織及斷端間纖維肉芽組織，用骨鑿、咬骨鉗去除骨折端硬化骨，髓腔封閉者以鉆頭擴髓、打通骨髓腔。持骨器鉗夾骨折兩段，調整骨折端間隙，調整下肢力線，肢體短縮在2 cm內，取制備好BMP粉末與松質骨混合后研磨，放在骨折端植骨，再選取合適長度的鎖定鋼板固定骨折端，骨折端每側保證有4枚螺釘以上。逐層縫合，加壓包扎，患肢石膏固定，按期拆線，功能鍛煉。

術后處理：術后患肢抬高15°，外展位，常規應用抗生素預防感染；給予低分子右旋糖酐改善微循環，以及根據患者營養狀況給予營養支持；觀察術區引流情況及肢體腫脹情況。

1.4 觀察指標及評價標準

統計兩組術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用和術后下地鍛煉時間。

于術后3、6個月及1、1.5年定期門診復查X線片觀察骨折愈合情況。行髓內釘附加鋼板固定者在X線片檢查見骨折線間隙<2 mm時去掉遠端鎖釘。骨折愈合標準：完全負重時患肢無明顯疼痛，縱叩痛陰性，X線片顯示有連續骨痂通過，骨折間隙消失[6]。

1.5 統計學處理

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%），組間比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術中情況

兩組術中出血量、住院時間、住院費用和術后下地鍛煉時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；對照組手術時間長于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 隨訪情況

兩組患者術后均規律隨訪6個月～1.5年，無失訪者。觀察組平均愈合時間為（3.89±0.28）個月，對照組為（3.82±0.25）個月，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 不良反應

在隨訪期間均未出現骨折不愈或延遲愈合。兩組均未出現感染、股骨頭壞死、髖內翻畸形、低血壓等并發癥。

3 討論

股骨干骨折常常導致延遲愈合或不愈合，在成人中發生率較高[7-8]。Shin等[9]研究發現骨折粉碎程度越高，愈合時間越長，而骨折不愈的發生率也越高。國內潘治軍等[10]研究也發現，骨折斷端不穩定是導致內固定失敗和后期骨折不愈合的主要原因之一。臨床所用的髓內釘主要包括交鎖髓內釘和交鎖髓內釘兩種[11]。既往研究顯示輕微的對線不良、下肢輕度不等長和釘尾軟組織激惹即可影響骨折愈合[12]。Sink等[13]認為髓內釘最適合于股骨中段骨折，長斜行骨折不愈合率較高。本文將非感染性骨不連患者納入研究，主要探討骨折類型，內固定方式選用對成人股骨干骨折的影響，對臨床工作具有一定的指導意義。

本研究中，主要采用鎖定鋼板進行治療，對原行交鎖髓內釘固定者，可再次更換交鎖髓內釘固定，并根據情況附加鋼板，也可不更換髓內釘，同時附加鋼板，以減輕對骨膜的損傷。研究結果提示，兩組在隨訪期間均獲得骨性愈合，未繼續出現骨折不愈。同時愈合時間兩組并無明顯差異。針對該現象，筆者認為與術中采用鎖定鋼板固定有密切關系。在研究納入的內固定失敗病例中，多數存在與股骨近端和遠端1/3部分，這是髓內釘固定的薄弱點，而在外固定支架和鎖定鋼板固定失敗病例中，主要與骨折斷端對線稍差，或存在微動有關[14]。在骨折愈合過程中，骨生長因子也是重要的促進因素。BMP是一種酸性多肽，包含很多亞型，主要存在于骨基質中，具有誘導骨細胞生長和分化的潛能有效促進骨缺損的修復。筆者在骨折斷端以自體松質骨和BMP治療，對骨折愈合和骨細胞的生長也具有一定的促進作用。最后，在一般情況的比較中，兩組均未出現股骨頭壞死、畸形愈合等并發癥，且兩組術中出血量、住院時間、住院費用和術后下地鍛煉時間并無明顯差異，同時達到了預期效果，說明鎖定鋼板翻修固定或附加鎖定鋼板固定具有臨床可行性。

綜上所述，鎖定鋼板聯合自體松質骨、骨形態發生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果可觀，可提高骨折愈合率，固定可靠，并發癥少，尤其在股骨近端1/3和遠端1/3的骨折中，推薦使用鎖定鋼板治療。然而，該手術對技術操作要求較高，必須具有一定經驗的臨床醫生指導下才可完成。

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（收稿日期：2018-03-23）