糖皮質激素鼻內用藥在鼻內鏡治療鼻息肉中的應用效果觀察

陳曉平　陳文明　劉秋容　張佳慶

【摘要】 目的：研究糖皮質激素鼻內用藥在鼻內鏡治療鼻息肉中的臨床效果，探討鼻息肉內鏡治療效果提升方法。方法：選取2013年1月-2017年11月于本院治療的鼻息肉患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各40例。兩組均采用鼻內鏡手術治療，觀察組在此基礎上聯合手術前后給予糖皮質激素。比較兩組的臨床療效、相關手術指標，治療前和手術后7 d、1、3個月鼻腔黏膜Lund-Kennedy評分、鼻氣道阻力，并記錄不良反應發生情況。結果：觀察組治療總有效率為92.5%，明顯高于對照組的70.0%，差異有統計學意義（字2=6.646，P=0.009）。觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術后7 d、1、3個月，兩組鼻氣道阻力和鼻腔黏膜Lund-Kennedy評分均明顯低于治療前，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（字2=1.023，P=0.154）。結論：鼻內鏡手術聯合手術前后糖皮質激素使用治療鼻息肉能顯著提升臨床療效，降低手術創傷，改善鼻腔黏膜癥狀以及氣道阻力，且治療安全有效。

【關鍵詞】 糖皮質激素； 鼻內用藥； 鼻內鏡； 鼻息肉

Effect Observation of Glucocorticoid Intranasal Medication on Nasal Polyps under Nasal Endoscope/CHEN Xiaoping，CHEN Wenming，LIU Qiurong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：-121

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of glucocorticoid intranasal medication on nasal polyps under nasal endoscope，and to explore the method of improving the therapeutic effect of nasal polyps by endoscopy.Method：A total of 80 patients with nasal polyps treated in our hospital from January 2013 to November 2017 were selected as the study subjects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The two groups were treated by nasal endoscope surgical treatment，on basis of this，the observation group was given Glucocorticoid before and after operation，the clinical efficacy and related surgical indicators.The Lund-Kennedy scores of nasal mucosa and nasal airway resistance before and after operation 7 d，1 month and 3 months were compared， the occurrence of adverse reactions were recorded between the two groups. Result：The total effective rate in the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 70.0% in the control group，the difference was statistically significant （字2=6.646，P=0.009）.The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The nasal airway resistance and Lund-Kennedy scores of nasal mucosa were significantly lower in the two groups after operation 7 d，1 month and 3 months than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （字2=1.023，P=0.154）. Conclusion：The nasal endoscopic surgery combined with Glucocorticoid before and after surgery can significantly improve clinical efficacy， reduce surgical trauma is an effective and safe way to improve clinical efficacy，reduce surgical trauma and ameliorate the nasal mucosal symptoms and airway resistance.

【Key words】 Glucocorticoid； Intranasal medication； Nasal endoscopy； Nasal polyp

First-authors address：Changzhou Wujin Peoples Hospital，Changzhou 213017，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.030

鼻息肉是鼻腔或鼻竇黏膜贅生的于鼻腔黏膜表面突出的增生組織。臨床表現為鼻分泌物增多、鼻阻塞，部分伴有面部腫脹感或疼痛，嚴重者嗅覺喪失或減退，是常見鼻部疾病，主要患病人群為成人，兒童較少出現。既可表現為單發也可多發，常見于上篩竇、頜竇、中鼻甲以及中鼻道等部位[1]。臨床治療方面，隨著內鏡技術的提高，鼻內鏡鼻竇手術廣泛開展，手術技術已趨于成熟，幾乎已經完全取代傳統手術方式成為鼻息肉的首要治療方式[2]。其在內窺鏡的輔助下在可視環境下完成手術操作，能夠較為徹底地對鼻腔內息肉病灶進行清除，同時具有切口美觀、創傷小等優點[3]。為進一步提升內鏡治療的手術效果，臨床上不僅對手術術式及技術進行革新，近年來逐漸出現關于糖皮質激素輔助治療的報道。Gohar等[4]圍手術期運用糖皮質技術術后療效優于單純內鏡治療。為進一步探究糖皮質激素的輔助療效，現研究糖皮質激素鼻內用藥在鼻內鏡治療鼻息肉中的臨床效果，探討鼻息肉內鏡治療效果提升方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2017年11月于本院治療的鼻息肉患者80例作為研究對象，納入標準：均符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[5]；伴明顯膿涕增多、鼻塞癥狀；均同意手術方案，配合隨訪，并簽署知情同意書。排除標準：合并鼻咽癌、鼻竇癌等惡性腫瘤以及鼻部疾??；認知能力差；合并嚴重基礎疾病。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各40例。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均采用鼻內鏡手術治療，術前CT等常規檢查，確定鼻腔病情嚴重程度，全身麻醉后常規消毒鋪巾，合理使用腎上腺素（鹽酸腎上腺素注射液，生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021062）進行鼻腔鼻道黏膜收縮處理。手術方式參照麥塞克林格（MesserKlinger）標準鼻息肉手術術式，采用圈套器將息肉完全清除，隨后咬除篩泡并將鉤突切除，然后將前組篩竇切除后將后組篩竇開放，將上頜竇自然開口適當擴大。術后將適當大小的凡士林紗條填塞進鼻腔，48 h后取出。觀察組在此基礎上聯合使用糖皮質激素，手術前7 d以及術后4 d～3個月，使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（GLAXOSMITHKLINE，S.A，輔舒良，進口藥品注冊證號：H20140117），1次/d，每個鼻孔兩噴，用量約200 ?g/d。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組的臨床療效、相關手術指標，包括手術時間和術中出血量，治療前（用藥前）和手術后7 d、1、3個月鼻腔黏膜Lund-Kennedy評分及鼻氣道阻力，并記錄不良反應發生情況，包括喉部刺激、咳嗽和胃腸道反應。Lund-Kennedy評分判定：評價項目包括水腫、鼻漏、結痂、息肉、瘢痕，以無癥狀、輕癥、嚴重評分分別評0、1、2分，總分共10分[5]。鼻氣道阻力則采用鼻阻力儀（德國，ATOMS）檢測，患者采取標準坐姿，平靜狀態下進行阻力檢測。臨床療效判定：參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》，治愈為治療3個月后鼻內鏡檢查顯示膿性分泌物、黏膜水腫等癥狀完全消失，內鏡下竇口開放良好；好轉為治療3個月后鼻內鏡檢查顯示膿性分泌物、黏膜水腫等臨床癥狀顯著改善；無效為相關臨床癥狀無明顯改善甚至加重，鼻腔內能夠觀察到息肉增生或竇口閉鎖等?？傆行?治愈+好轉。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組內各時間比較采用重復方差F檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22例，女18例；

年齡19～56歲，平均（35.65±6.43）歲；病程2～8年，

平均（4.25±0.54）歲。對照組男23例，女17例；

年齡20～60歲，平均（36.22±6.98）歲；病程2～7年，

平均（4.09±0.60）歲。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.5%，明顯高于對照組的70.0%，差異有統計學意義（字2=6.646，P= 0.009），見表1。

2.3 兩組相關手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后鼻氣道阻力比較 治療前兩組鼻氣道阻力比較，差異無統計學意義（P>0.05）。手術后7 d、1、3個月，兩組鼻氣道阻力與治療前比較均明顯降低；手術后1、3個月，兩組與術后7 d比較均明顯降低；術后3個月，兩組與術后1個月比較均明顯降低；且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療前后Lund-Kennedy評分比較 治療前兩組鼻氣道阻力比較，差異無統計學意義（P>0.05）。手術后7 d、1、3個月，兩組鼻腔黏膜Lund-Kennedy評分與治療前比較均明顯降低；手術后1、3個月，兩組與術后7 d比較均明顯降低；術后3個月，兩組與術后1個月比較均明顯降低；且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（字2=1.023，P=0.154），見表5。

3 討論

鼻息肉是我國成年人群常見鼻部疾病，發病機制尚未明確，但已知與多種因素有關。有報道認為包括感染和感染免疫、細胞因子作用、鼻息肉上皮細胞離子調節特性以及生物電的變化、呼吸道空氣動力學變化、上呼吸道感染、細胞內電解質變化等均影響鼻息肉的發生及發展。因此耳鼻喉科學者更趨向于認為鼻息肉的發病是多種因素共同作用下出現的[6]。鼻內鏡手術是用高分辨率、具有視角變換功能的Hopkins內鏡開展的鼻竇手術，屬于鼻內徑路微創手術，具有創面小、有效清除鼻竇竇口復合體病變的優點，目前已廣泛用于鼻部疾病的手術治療。杜偉強等[7]研究結果顯示，鼻內鏡手術術后療效均顯著優于常規手術及藥物保守治療，鼻內鏡手術已成為鼻息肉治療的首選方式。鼻內鏡手術能夠在直視下徹底清除鼻腔內息肉組織，同時能夠降低鼻竇內結構以及鼻腔正常組織的損傷，能對術后鼻腔功能恢復具有促進作用[8]。有報道稱鼻內鏡手術對鼻腔內息肉以及纖維增生等病變結構進行了清除，但尚無法對鼻腔內炎癥進行徹底清除，患者術后可能出現鼻腔黏膜粘連、水腫等癥狀。Velosoteles等[9]報道認為局部及全身持續性給予糖皮質激素能夠對鼻息肉臨床癥狀具有一定的改善作用，能加快鼻竇黏膜功能恢復?；谶@一理論臨床上逐漸有關于糖皮質激素輔助鼻內鏡手術治療的報道。

本研究自術前7 d開始使用糖皮質激素藥，認為糖皮質激素使用能夠降低炎性遞質釋放速度，鼻黏膜炎癥反應減輕，同時通過對血管活性遞質釋放的抑制達到降低鼻腔內血管通透性的目的，延緩小血管增生速度[10]，緩解黏膜水腫，一定程度上縮小息肉體積，從而降低手術創傷，本研究觀察組術中出血量明顯低于對照組，與孫恒亞等[11]研究一致。同時筆者在手術治療期間觀察發現術中出血干擾術野，術中不易辨認解剖結構，而觀察組出血更少，整個手術過程更加順利，手術時間明顯低于對照組。術后使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）噴鼻能夠顯著降低鼻黏膜上皮中嗜酸粒細胞浸潤程度，細胞炎癥因子合成量降低，具有抗炎、消腫以及抗變態反應，丙酸氟替卡松能夠以多種生理機制對機體炎癥反應產生緩解作用[4]，同時能夠增加鼻腔內血管的通透性，病灶黏膜水腫明顯改善[12-14]；同時還能促進毛細血管收縮，并能減少細胞因子以及組織液過度滲透，對血管內皮屏障具有穩定作用，減輕充血和水腫[15-16]。本研究術后鼻腔黏膜評價以及氣道阻力評價均優于對照組，表示手術前后糖皮質激素的使用能夠促進鼻腔炎癥反應、水腫的消退，促進鼻功能恢復[17-20]。雖然糖皮質激素的使用導致兩例胃腸道反應的發生，但兩組不良反應并無明顯差異，證實其治療的安全性。

綜上所述，鼻內鏡手術聯合手術前后糖皮質激素使用治療鼻息肉能顯著提升臨床效果，降低手術創傷，改善鼻腔黏膜癥狀以及氣道阻力，且治療安全有效。

參考文獻

[1]陳仁物，王德云.歐洲鼻竇炎和鼻息肉診療意見書2012版：鼻竇炎診治更新與精要[J].解放軍醫學雜志，2013，38（2）：87-93.

[2] Yakinthou A，Tsavlis D，Megas I.The use of Omalizumab in the treatment of nasal polyps[J].Chest，2016，149（4）：A7.

[3]孫恒亞，劉濤.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者圍手術期口服糖皮質激素時長對鼻內鏡手術近期療效的影響[J].河北醫科大學學報，2017，38（6）：695-698.

[4] Gohar M S，Niazi S A，Niazi S B.Functional endoscopic sinus surgery as a primary modality of treatment for primary and recurrent nasal polyposis[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2017，33（2）：380-382.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[J].中國醫刊，2013，48（11）：92-94.

[6] Kirtsreesakul V，Khanuengkitkong T，Ruttanaphol S.Does oxymetazoline increase the efficacy of nasal steroids in treating nasal polyposis？[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2016，30（3）：195.

[7]杜偉強，李志偉，周明.鼻內鏡結合布地奈德治療鼻息肉70例效果分析[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（9）：155-156.

[8]劉鶴，李永.經鼻內鏡手術結合藥物治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效觀察[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（11）：64-66.

[9] Velosoteles R，Cerejeira R.Endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps：clinical outcome and predictive factors of recurrence[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2017，31（1）：56-62.

[10] Bakshi S S.Letter to the Editor：Prognosis and risk in considering extensive vs functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2017，31（1）：1.

[11]孫恒亞，劉濤，董文榮，等.局部及全身糖皮質激素聯合自擬中藥對鼻息肉術后療效及鼻黏膜IL-4、IL-17、IL-33水平的影響[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（12）：1305-1308.

[12] Chen F H，Deng J，Hong H Y，et al.Extensive versus functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma：a 1-year study[J].American Journal of Rhinology & Allergy，2016，30（2）：143-148.

[13]夏文強，王士禮.糖皮質激素受體GRα/GRβ在慢性鼻-鼻竇炎治療中的作用[J].川北醫學院學報，2016，31（6）：824-827.

[14]張羅.展望慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的精準治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（2）：81-84.

[15]閆冰，王陽，范爾鐘，等.ALOX15在慢性鼻竇炎伴鼻息肉中表達及糖皮質激素對其作用研究[J].首都醫科大學學報，2017，38（5）：683-687.

[16]朱雷達，白薇琦.修正性鼻內鏡手術聯合中鼻甲切除系統對難治性鼻息肉鼻竇炎患者的療效分析[J].醫學研究雜志，2017，46（6）：177-179.

[17]李厚杰，渠倩，徐世才，等.經鼻內鏡中下鼻道聯合擴大入路治療上頜竇后鼻孔息肉[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2016，30（2）：62-64.

[18]程偉.慢性鼻-鼻竇炎加強藥物療法與鼻內鏡手術聯合圍手術期綜合療法的效果觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16（5）：337-339.

[19]田大清，許菲莎.鼻內鏡術后康復新聯合布地奈德的近期療效研究[J].皖南醫學院學報，2016，35（2）：151-153.

[20]喻繼康.不同術式對慢性鼻竇炎或鼻息肉患者的近期療效及預后研究[J]. 川北醫學院學報，2016，31（4）：575-578.

（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：李瑩瑩）