全麻與腰硬聯合麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能及鎮痛效果的影響

陳月生

（南昌大學第四附屬醫院麻醉科,江西 南昌 330003）

老年人群機體功能日益退化且鈣質流失嚴重，常易發生骨折，目前，手術作為老年骨折治療主要手段，利于快速緩解患者病痛，加快其身心康復[1-2]。經研究發現，麻醉方式的選取對手術效果、術后認知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）具有一定的影響，其中全身麻醉、腰硬聯合麻醉作為骨科手術兩種常用麻醉方法，故針對兩者臨床應用麻醉效果的研究尤為重要[3-5]。鑒于此，本研究將觀察全麻與腰硬聯合麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能及鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年5月至2017年12月于本院行骨科手術的98例老年患者作為研究對象，將其依據隨機數表法分為兩組，每組49例，患者自愿加入研究且均獲得院內倫理委員和審批，美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級、Ⅱ級，排除氣管插管困難、嚴重肝腎功能不良、無法耐受研究相關治療者。觀察組：男29例，女20例；年齡61～86歲，平均年齡（69.81±3.75）歲；股骨骨折切開復位內固定術16例、脛腓骨骨折切開復位內固定術12例、髖關節置換術21例。對照組：男27例，女22例；年齡61～88歲，平均年齡（70.13±3.90）歲；股骨骨折切開復位內固定術15例、脛腓骨骨折切開復位內固定術14例、髖關節置換術20例。兩組基本資料相比，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 入選者術前30 min將0.5 mg硫酸阿托品注射液肌肉注射，待進入手術后建立靜脈通道，并將羥乙基淀粉500 ml以5～10 ml/min速率輸注完成,所有患者行有創動靜脈監測。對照組實施全身麻醉，將咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113387）0.05～0.1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113507）2～4 μg/kg、異丙酚（清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843）1.5～2.5 mg/kg、阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090198）0.5～1 mg/kg行麻醉誘導，機械通氣潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/分,吸呼比1∶2，并于手術開始時靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg，以4～8 mg/（kg·h）異丙酚、0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼持續泵注、間斷靜脈推注阿曲庫銨維持麻醉。觀察組實施腰硬聯合麻醉，穿刺點取于L3～L4椎間隙，隨后經硬膜外將25 G脊麻針送至蛛網膜下腔，待腦脊液流出，將8～12 mg鹽酸布比卡因注射液（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20020569）注入，實施硬膜外置管，并調節麻醉平面。觀察組術后給予嗎啡（青海制藥廠有限公司，國藥準字H20033009）4 mg+羅哌卡因（山東辰龍藥業有限公司，國藥準字H20051865）150 mg+托烷司瓊（北京悅康凱悅制藥有限公司，國藥準字H20173340）10 mg+生理鹽水至100 ml硬膜外自控鎮痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。對照組給予鹽酸曲馬多注射液（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H10960107）500～800mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100 ml自控靜脈鎮痛，給藥速度、自控給藥速度分別為2 ml/h、1 ml/15 min。

1.3 評價指標 觀察兩組鎮痛效果、手術前后簡易智力狀態檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）[4]評分。術前、術后24 h通過MMSE量表評估兩組認知功能，共30分，其中得分高則認知功能好。鎮痛效果評估：術中鎮痛效果滿意，未見不適感、不良反應為優；鎮痛效果較好，存在輕度不適但不影響手術進行為良；麻醉效果一般，存在明顯不良反應、牽拉痛為差，統計兩組良好、較好占比以評估鎮痛效果。

1.4 統計學方法 用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 兩組鎮痛優良率對比，對照組低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮痛效果對比[n（%）]Table 1 The analgesic effect of two groups was compared with[n(%)]

2.2 MMSE評分 術前兩組MMSE評分對比，差異無統計學意義；術后兩組MMSE評分對比，對照組低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后MMSE評分對比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

表2 兩組手術前后MMSE評分對比（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation(±s，scores)

P值術前2±0.86 9±0.84.174 0.861術后25.48±0.74 27.12±0.60 12.050 0.000 t值18.756 9.290 P值0.000 0.000

3 討論

近年來社會老齡化日益嚴重，導致老年人口快速增長，而這也隨之增加了老年骨科手術患者占比[6]。由于老年人多伴有多器官與系統疾病，致使其麻醉耐受性較差，為此選取何種麻醉方法以保障手術順利進行極為重要。目前老年骨科手術中較為常用的麻醉方法包括腰硬聯合麻醉、全身麻醉，為此對兩種麻醉臨床應用優缺點進行評估，進而可為老年患者選取更為適宜的麻醉方案提供指導[7-9]。

腰硬聯合麻醉涵括了硬膜外麻醉、腰麻麻醉兩者特點，其麻醉阻滯效果好且起效較快，通過硬膜外自控鎮痛泵鎮痛可為手術提供較為理想的麻醉效果，同時基于老年患者多合并多種基礎疾病，采取椎管內麻醉利于降低對血流動力學的影響，降低術后肺部感染、低氧血癥的發生風險，與此同時，可于麻醉時進行供氧與通氣，進而便于術中管理[10]。全身麻醉作為骨科手術中使用率較高的麻醉方式，其全身麻醉誘導、拔管時所誘發的應激反應強烈，極易影響機體血流動力學，尤其針對伴有高血壓、冠心病者則極易對其心血管系統造成負面影響，臨床應用局限性較大。通過本次研究結果得出，兩組鎮痛優良率、術后MMSE評分對比，對照組低于觀察組，由此可見，較全身麻醉相比，腰硬聯合麻醉有助于發揮良好的鎮痛效果且對患者認知功能影響輕微，利于加快患者術后康復，在老年骨科手術患者中較為適用。

綜上所述，腰硬聯合麻醉有助于避免老年骨科手術患者認知功能的大幅度改變，鎮痛效果良好，這對保障手術順利進行、促進患者早日康復具有重要影響。