舒芬太尼預注射對丙泊酚注射痛的影響

黃仰發，黃其健，曾建，許小平，李玉梅，曾邦偉，翁險峰

（福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科，福建 福州 350001）

舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成類阿片藥，經過三十多年來對舒芬太尼的藥理特性和臨床應用的研究，舒芬太尼被證明是一種非常有效的藥物，在許多方面均優于芬太尼，現在已經廣泛應用于麻醉誘導、麻醉維持、術后鎮痛、分娩鎮痛等領域。丙泊酚為臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥，但丙泊酚的注射疼痛問題一直困擾著臨床醫師，臨床上已經做了大量的研究來緩解丙泊酚的注射痛，比如改變丙泊酚的溫度和速度[1-2]，改變丙泊酚的注射濃度或者劑型[3-4]，選擇較粗的靜脈血管，聯合應用各類藥物等[5-6]，但都無法得到完全滿意的結果。本文就舒芬太尼預注射對丙泊酚注射痛的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過了本院醫學倫理委員會的批準和患者的知情同意，選擇本院2017年8月至2018年5月60例ASAⅠ～Ⅱ級的擇期行單側大隱靜脈高位結扎加點式剝脫術，年齡30～60歲，體質量50～85 kg，身高150～180 cm。排除標準：合并嚴重高血壓病、冠心病、肺心病、腦梗死等心肺腦疾患的患者。

1.2 藥物 枸櫞酸舒芬太尼注射液 1 ml:75 μg（等效舒芬太尼50 μg）（EuroCept B.V，批號：160238），丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液20 ml:200 mg（B.Braun Melsungen AG，批號：16472033），維庫溴銨注射液4 mg/瓶（安徽威爾曼制藥有限公司，批號：1601001）。

1.3 方法 術前一天訪視患者，向其講述VAS評分（visual analogue scale，疼痛視覺模擬評分）的意義直至理解。將60例患者隨機分成研究組和對照組，各30例，所有患者術前禁食12 h、禁飲6 h，入室常規監測BP、HR、ECG、SpO2，開放前臂靜脈通路，靜脈統一選取前臂遠端頭靜脈，使用Y型20G留置針（蘇州碧迪醫療器械有限公司，批號：6328261）。面罩吸氧6 L/min，必要時輔助通氣。麻醉誘導期間的所有藥物輸注都是使用Graseby Anaesthesia Pump 3 500微注泵完成，所有的藥物都制成50 ml溶液。研究組的麻醉誘導藥物注射順序為舒芬太尼（濃度：2 μg/ml，劑量：0.4 μg/kg，注射時間：2 min；下同）、丙泊酚（10 mg/ml，2 mg/kg，30 s）、生理鹽水（9 mg/ml，注射容量與舒芬太尼相同，2 min）維庫溴銨（1 mg/ml，0.1 mg/kg，30 s）；對照組藥物注射順序為生理鹽水、丙泊酚、舒芬太尼、維庫溴銨。

1.4 觀察項目 丙泊酚注射過程中詢問患者疼痛情況，評估項目包括向患者提出的關于注射舒適度的標準問題、言語反應和行為特征（比如面容痛苦，手臂退縮或流淚）。疼痛評分劃分為四個等級：0=無痛，1=輕度疼痛（疼痛只有在詢問時才表述，無行為特征），2=中度疼痛（在回答問題時表述的疼痛，并伴有行為特征或在沒有詢問的情況下自發報告的疼痛），3=重度疼痛（例如，強烈的聲音反應或伴有面部表情痛苦、手臂退縮或流淚）。所有的患者完成VAS評分，“0”代表無疼痛，“10”代表最嚴重的疼痛。并觀察記錄兩組患者的頭暈、視物旋轉、惡心、嘔吐等不良反應。

1.5 統計學方法 運用兩獨立樣本的秩和檢驗對研究組和對照組的注射痛差異進行統計學檢驗，運用χ2檢驗對研究組和對照組的不良反應分布差異進行統計學檢驗。文章中的統計資料處理均運用SPSS 19.0統計軟件完成，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究組和對照組在性別構成比例、年齡、身高、體質量、手術時間方面的差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料Table 1 General information of both groups

2.2 注射痛對比 運用兩獨立樣本的秩和檢驗對研究組和對照組的注射痛差異進行統計學檢驗，結果顯示兩組之間的注射痛差異有統計學意義（Z=-3.944，P＜0.001），見表2。

表2 兩組注射痛對比Table 2 Comparison of injection pain between the two groups

2.3 不良反應 運用χ2檢驗對研究組和對照組的不良反應分布差異進行統計學檢驗，結果顯示兩組之間的不良反應差異有統計學意義（χ2=28.812，P＜0.001），見表3。

表3 兩組不良反應對比Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

丙泊酚作為臨床廣泛使用的麻醉鎮靜藥，其注射痛的問題一直困擾著臨床醫生，多年來，學者們開展了很多研究試圖發現注射痛的產生機制，但是，到目前為止，丙泊酚注射痛的機制仍未完全闡明[7-8]。Nakane M和Iwama H曾發文闡述丙泊酚在注射過程中引起疼痛的機理[9]：丙泊酚的脂質溶劑在注射過程中激活血漿胰舒血管素-激肽系統，產生緩激肽，導致血管超滲，從而擴張注射的局部靜脈。結果，丙泊酚與血管自由神經末梢的接觸增加，導致丙泊酚引起的疼痛加重。他們發現，當甲磺酸萘莫司他的藥理作用降低了緩激肽的產生時，丙泊酚引起的疼痛就會減少。

為了緩解丙泊酚的注射痛，臨床上使用了各種的方法，包括改變丙泊酚的藥液溫度、藥物濃度、輸注速度、聯用藥物、改變劑型等措施。在這些方法中，聯合使用利多卡因得到多項臨床研究的推薦使用[10]，不管是利多卡因預注射還是利多卡因混合入丙泊酚，都取得一定的減輕注射痛的效果。另外，丙泊酚的劑型更新為丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液也是減輕注射痛的重要措施，它是一種在10%中/長鏈甘油三酯中溶解丙泊酚的新型制劑，可通過降低丙泊酚在水相中的游離濃度來減輕注射疼痛，它同樣適用于成人和兒童。不過，丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液仍然存在一定比例的注射痛，在Hyo Jin Byon等的研究中[11]，對比了利多卡因聯合止血帶預處理與利多卡因混合入丙泊酚對預防丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液注射疼痛的差異，結果顯示利多卡因聯合止血帶預處理組中注射痛發生率為13.7%，利多卡因混合丙泊酚組注射痛發生率為15.4%，兩組注射痛對比無統計學差異。考慮到臨床的便捷性，他們推薦采用利多卡因混合入丙泊酚的方法。當然，任何一種措施都可能存在一些爭議或不足，利多卡因預注射增加操作的步驟的同時也增加使用藥物的種類；利多卡因混合入丙泊酚可能改變藥物的藥理特性，混合長時間后使用甚至產生不良反應；劑型改為丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液需要更多的費用等。在不增加誘導期間使用藥物種類的前提下，丙泊酚的注射痛是否可以通過誘導藥物的注射順序來減輕呢？Myunghwan Lee等[12]的一項隨機、雙盲、前瞻性試驗中，為了減輕丙泊酚的注射痛，采用預注射瑞芬太尼0.35μg/kg的方法，結果顯示丙泊酚注射痛明顯減輕。臨床麻醉誘導過程中，目前較常使用的阿片類藥物為舒芬太尼，丙泊酚的注射痛是否可以通過舒芬太尼的預注射來減輕呢？這首先要從舒芬太尼的藥理特性來分析研究。

舒芬太尼屬于苯基哌啶類，是一類高選擇性μ受體激動劑，其對μ受體的親和力比芬太尼強7～10倍，具有鎮痛活性強，安全范圍大的特點[13]。舒芬太尼脂溶性高，靜脈注射后可迅速擴散分布到體內各組織，極易透過血腦屏障，并能迅速在腦內達到有效濃度[14]。舒芬太尼的起效時間為1.3～3 min，通過劑量為250～1 500 μg舒芬太尼的靜脈給藥后觀測血液和血清中舒芬太尼的濃度，其分布相的半衰期分別為2.3～4.5 min和35～73 min[15]。舒芬太尼的藥理特性提示麻醉誘導時丙泊酚的注射痛可通過舒芬太尼預注射而減輕，所以筆者設計了本試驗研究。

通過本研究可以發現，舒芬太尼預注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛，四級量表和VAS評分均顯示出相似的效果。研究組的無疼痛和輕度疼痛的總例數為21例（70%），對照組中無疼痛和輕度疼痛的比例較少，為7例（23.33%）；研究組的重度疼痛的總例數為1例（3.33%），對照組重度疼痛比例較高，為10例（33.33%）。另外，研究組中，經過舒芬太尼預注射后，VAS評分明顯低于對照組。但同時應該注意的是，舒芬太尼預注射也可產生頭暈、視物旋轉、惡心等不良反應，這些不良反應雖不嚴重，但是在某些患者的臨床麻醉誘導時尤其要慎重，比如飽胃患者、顱內高壓患者或者原本就有惡心嘔吐的患者，如果這些患者的麻醉誘導仍然采用舒芬太尼預注射的方法，則有導致惡心嘔吐加重，甚至有返流誤吸的危險[16]。

綜上所述，麻醉誘導時，舒芬太尼預注射可以明顯減輕丙泊酚的注射痛，但有部分患者可產生輕度頭暈、視物旋轉、惡心等不適。權衡利弊，舒芬太尼預注射可以作為減輕丙泊酚注射痛的方法之一，但同時也應注意所產生的不良反應。