血管減壓術聯合電神經生理監測治療面肌痙攣的臨床研究

駱飛，楊瑞金，曽海蘭，羅德芳

（江西省贛州市人民醫院神經外科，江西 贛州 341000）

面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）又被稱為面肌抽搐，是一側面神經受激惹而產生的功能紊亂綜合征，主要表現為陣發性的半側面肌不自主抽動，痙攣自眼瞼下開始向面部發展[1-2]。在疲勞、緊張等狀態下面肌痙攣加重。關于HFS的病因的研究還存在較多爭議，但目前多數學者認為是因為面神經根出腦干區受血管壓迫，導致面神經興奮性提高，最終導致面肌痙攣發病，因而血管減壓術是治療HFS的唯一根治方法[3-4]。而在血管減壓術治療中，減輕手術創傷，預防神經損傷，十分重要，本科在電神經生理監測下完成血管減壓術，有效減輕了手術對神經的損傷，降低了術后并發癥發生率，總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2014年6月至2017年6月本院神經外科收治的面肌痙攣患者中選出80例，所有患者均為首次發病，接受血管減壓術治療，排除合并橋小腦角占位性病變、精神疾病、交流障礙的患者。患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。根據治療方法不同分為對照組和觀察組，對照組患者40例，男20例，女20例，年齡29～69歲，平均年齡（45.3±6.7）歲；觀察組患者40例，男17例，女23例，年齡26～72歲，平均（45.7±7.1）歲。兩組的臨床資料對比差異無統計學意義，有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規血管減壓術治療，于枕下乙狀竇后鎖孔入路，患者取側臥位，取耳后外耳道水平的橫切口4 cm，距離橫竇下緣約1.5 cm，橫斷枕下肌肉，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔，逐漸擴大成2 cm直徑的骨窗，骨窗前緣接近乙狀竇，上緣接近橫竇，然后Y形剪開腦膜，于顯微鏡下觀察面神經根入腦區，判明責任血管，若暴露困難的，則使用神經內鏡進行多角度探查，明確責任血管后分離，將大小適宜的聚四氟乙烯棉片放置在責任血管與腦干之間。觀察組患者給予電神經生理監測下的血管減壓術治療，血管減壓術操作與對照組一致，電神經生理監測方法為：術前對患者進行例行的MRI 3DFFE序列檢查，術前將刺激電極刺入患側眼輪匝肌，刺激面神經顴支；另一對電極則置于頦肌。在手術的關鍵步驟：剪開硬腦膜、切開硬腦膜、暴露面神經根入腦區、分離責任血管、墊入聚四氟乙烯棉片、關閉硬腦膜記錄誘發電位；在其余非關鍵步驟則每3 min重復記錄2次；在判明和分離責任血管過程中采取連續刺激模式。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：隨訪觀察12個月評測療效。臨床治愈：HFS相關伴隨癥狀完全消失，無復發。明顯緩解：HFS相關伴隨癥狀基本消失，在激動、特定面部動作時偶爾出現抽搐癥狀。部分緩解：HFS相關癥狀明顯緩解，但是仍然較為頻繁發作，患者主觀不滿意。無效：HFS癥狀基本無變化，甚至加重。②并發癥發生率：術后1周內的眩暈、耳鳴、聽力下降、面癱。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件處理數據資料，計數數據對比采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的治療總有效率對比 隨訪12個月，觀察組患者的治療總有效率略高于對照組患者，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組的治療總有效率Table 1 Total therapeutic efficiency of the two groups

2.2 兩組的并發癥發生率對比 術后1周內，觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪12個月，兩組患者的并發癥均有明顯改善，見表2。

3 討論

血管減壓術是治療面肌痙攣的主要方法，目前該手術的治愈率基本已穩定在90%以上。而隨著醫學技術的發展和人們健康意識的增強，人們從單純的要求提高手術治愈率到同時要求降低術后并發癥發生率[5]。在血管減壓術操作中：經乙狀竇后入路進顱，打開橋小腦角池，顯露出面神經腦干處，探查神經周圍血管的結構以及有面神經的關系，確認壓迫神經的責任血管，分離責任血管并墊入聚四氟乙烯棉片，這一系列的操作過程中難免會對面神經、聽神經造成牽拉、擾動，甚至對內聽動脈造成機械刺激，引起動脈痙攣癥狀，影響術后面、聽神經功能的修復[6-7]。因此，尋找有效的措施減輕甚至避免術中對面、聽神經的損傷，保護好面、聽神經十分重要，降低術后聽力障礙、面癱等并發癥發生率。

表2 兩組并發癥發生率對比Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

早在上世紀50年代就有學者發現面肌痙攣患者的異常電生理表現，到上世紀80年代，已有研究發現面肌痙攣患者的患側面神經分支電刺激可在同側另一分支支配的肌肉記錄到遲發電活動，是延遲9～10 ms后出現的電活動，而不是受刺激分支所支配肌肉在3～4 ms里的直接反應。后來隨著電生理研究的深入，有學者將該現象稱為側方擴散反應，而且發現不但在人體清醒時可記錄到側方擴散反應（LSR），在全麻狀態下也可記錄到[8-9]。而在血管減壓術治療中，側方擴散反應與責任血管的移除關系密切，術中側方擴散反應監測有利于臨床醫師準確判定責任血管，并確認責任血管減壓是否充分等，隨后電生理監測技術逐漸在臨床上得到應用[10]。本研究結果顯示：兩組的治療總有效率對比差異不顯著，但觀察組的術后并發癥發生率明顯低于對照組。說明在電神經生理監測下進行血管減壓術有利于預防面、聽神經損傷。在手術操作中，電神經生理監測下觀察LSR的變化，當墊入聚四氟乙烯棉片過程中發現LSR消失，這說明減壓成功，減輕術中對面、聽神經的額外牽拉刺激性，減少術后并發癥發生。若在墊入聚四氟乙烯棉片后顯示LSR依然未消失，則需進一步檢查責任血管，并適當調整棉片位置，保證減壓的充分以及減壓安全性[11-12]。另外，本研究中的電神經生理監測還觀察BAEP（腦干聽覺誘發電位）變化，觀察BAEP主波的波幅，判斷聽力是否出現損傷，術中監測到Ⅰ、Ⅴ波低平降低50%或是消失時立刻報警，提示術者避免對聽覺通路造成不可逆的創傷，待BAEP的波形恢復后繼續手術。

綜上所述，電神經生理監測下的血管減壓術治療面肌痙攣效果顯著，減輕手術創傷，降低了術后并發癥，促進患者術后康復，值得推廣。