鼻咽癌放化療患者PICC導管相關性感染的危險因素分析及護理對策

賈燕，葉彩仙，謝淑萍

（浙江省腫瘤醫院頭頸放療科，浙江 杭州 310022）

鼻咽癌（nasopharynx cancer,NPC）是最常見的頭頸部惡性腫瘤，其發病具有地區聚集性，全球約80%的鼻咽癌患者來自中國，75%以上的患者確診時已屬于局部晚期[1]。研究顯示放療聯合化療可使局部晚期鼻咽癌患者5年生存率增加4%～6%，無瘤生存率提高10%，死亡風險減少18%[2]。同步放化療可有效提高局控率及總生存率，已成為鼻咽癌患者最佳治療手段[3-4]。鼻咽癌患者大多數實施誘導化療加同步放化療，因此治療周期長達3個月以上，而PICC導管使用率可達75%以上。長期留置PICC導管的患者，導管相關性感染約占PICC并發癥的40%[5]，較高的PICC導管相關性感染（PICC-RI）率一直是影響鼻咽癌患者治療和非計劃性拔管增多的主要原因。因此，分析PICC-RI的危險因素，采取相應的護理措施對預防鼻咽癌患者PICC感染的發生有重要意義。筆者對發生導管相關性感染的24例鼻咽癌放、化療患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 對浙江省腫瘤醫院2016年1月至2017年2月間治療并行PICC導管留置的鼻咽癌患者的病歷資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡＞18歲的鼻咽癌患者，留置PICC導管；②發生PICC穿刺點周圍局部感染或考慮為導管相關性血流感染則進行導管尖端培養和血培養；③化療后同時進行放射治療。排除標準：①對導管過敏；②疑似身體其他部位感染；③有血栓病史或血液黏稠度增高，有凝血功能障礙或嚴重出血性疾??；④全身皮膚過敏伴皮疹；⑤對PICC貼膜過敏[6]。排除相關臨床資料不完善的患者，符合上述標準者260例。發生導管相關性感染24例，其中男16例、女8例；年齡24～71歲，平均年齡(47.6±11.7）歲。未并發導管相關感染236例，其中男173例、女63例；年齡16～78歲，平均年齡（52.2±11.0）歲。

1.1.2 材料 采用美國巴德公司的三種PICC導管：三向瓣膜式（單腔）、耐高壓雙腔巴德、耐高壓單腔巴德；進口一次性密閉正壓接頭；美國3M公司10 cm×12 cm敷貼。

1.2 方法 由醫院靜脈治療護理中心PICC?？谱o士在嚴格無菌操作下采用在B超引導下改良塞丁格技術（MST）進行PICC導管置入。維護由通過專業培訓且考核合格的病區護士完成。導管維護頻率正常為5～7 d一次[7]，超過7 d為維護延遲。B超引導下改良塞丁格技術（MST）可直觀顯示血管狀況，具有實時引導、可視化的特點,可提高一次穿刺及置管成功率[8]。

1.3 評價指標 對患者病歷資料進行回顧性分析，通過醫院導管登記系統提取下列資料：患者性別、年齡、置管日期、留置時間，單次穿刺次數、置管類型、穿刺部位，并發癥等。詳細記錄如下病歷資料：PICC患者每次維護時的相關情況，PICC維護時間、在院期間每周血常規及生化結果、導管尖端培養及血培養結果等資料。導管相關感染診斷標準：參照2002年美國疾病預防控制中心發布的臨床診斷標準[9]。局部感染：穿刺局部有紅腫、硬結、疼痛，伴或不伴有膿性分泌物，范圍在2 cm內，對分泌物培養證實為細菌感染[9]。導管相關性血流感染（CRBSI）：CRBSI定義的標準是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源。患者有發熱、寒戰、從導管尖端和血液分離出相同的病原菌，并排除身體其他部位感染。考慮為導管相關血流感染時則在無菌操作下取導管血及對側外周血液各5～10 ml做血培養，若拔除PICC導管則同時取導管尖端5 cm做細菌培養[9]。由于鼻咽癌放、化療患者治療周期長，PICC留置時間為（106.3±13.9）d，因此，以3個月為界分析PICC留置時間對PICC-RI的影響。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 20.0統計學軟件，其中計量資料均符合正態分布，以“±s”表示，進行t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

出現PICC導管相關性感染24例，發生率為9.2%；局部感染20例（發生率7.7%），CRBS I4例（發生率1.5%）。CRBSI病原菌分別為為金黃色葡萄球菌2例，凝固酶陰性葡萄球菌1例，解甘露醇羅爾斯頓菌1例。PICC置管感染因素為導管留置時間≥3個月、置管季節、導管維護頻率、白細胞、中性粒細胞、白蛋白，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），PICCRI的發生與年齡、性別、置管類型、置管部位、單次穿刺次數無關，差異無統計學意義，見表1。

表1 260例鼻咽癌放、化療患者PICC-RI影響因素分析[n（%）]Table 1 Analysis of the influencing factors of picc-ri in 260 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy and chemotherapy[n(%)]

3 討論

3.1 PICC-RI危險因素分析 本研究對260例鼻咽癌放、化療患者的PICC-RI發生情況進行分析，共有24例患者出現，感染率為9.2%。PICC-RI發生率與國內報道的感染率相近[10]。本研究主要從單因素分析，發現導管留置時間≥3個月、夏冬季節置管、導管維護延遲、白細胞、中性粒細胞、白蛋白低下這6個因素是PICC-RI發生的危險因素。

3.1.1 導管留置時間 PICC導管留置時間越長，患者發生感染的機率越大，研究發現置管后1～2 d后就可能在導管周圍形成纖維蛋白鞘，細菌在此處繁殖，且抗菌藥物和吞噬細胞對其無明顯作用。細菌數量與置管時間成正比。纖維蛋白鞘的形成是一個相對緩慢的過程，一般情況下，導管留置時間越長，纖維蛋白鞘形成的概率越大，越容易發生感染[11-12]。導管留置時間越長，皮膚周圍的細菌沿導管侵入血流的概率會越高，PICC-RI的發生率也就越高[13]。

3.1.2 留置季節 本研究數據顯示春秋季節感染率低，夏冬季節感染率較高，結果與徐洪恩等[14]研究結果一致。夏天氣溫高，易出汗，敷貼易松動，且是細菌繁殖最旺盛的季節，而冬季則是人體機能反應最薄弱的時節。因此在夏冬季節，細菌容易進入體內發生局部感染，同時會大量繁殖加重感染程度[14-15]。

3.1.3 導管維護頻率 臨床上導管維護頻率常規為5～7 d一次，延遲維護會導致敷貼黏性下降、松動、PICC導管部分外露，敷貼下細菌容易繁殖引起感染，更嚴重者導致導管滑出。在敷貼松動、嚴重卷邊、潮濕、穿刺點有紅腫、滲血、滲液時，應立即進行更換和處理[16]。鼻咽癌放、化療治療周期長，在化療結束等待放療時均會帶管出院，有些患者及家屬相關知識缺乏對PICC維護的重要性不夠重視。在本次調查中發現實驗組有3例患者依從性差,帶管出院后超過一個禮拜才進行導管維護。1例患者在家中由家屬進行導管維護，操作環境、物品、人員資歷達不到要求,并且忽略無菌原則，成為CRBSI源頭。

3.1.4 免疫功能 PICC導管穿刺屬于有創操作，外部病原菌可由穿刺口進入體內。放、化療導致機體慢性消耗，發生白細胞、中性粒細胞下降，從而進一步導致機體免疫力下降。當患者免疫力低下時，機體的抵抗力下降，更容易發生感染。3.1.5 營養狀況 白蛋白的水平可反映人體營養狀況，臨床生化檢查中血漿白蛋白常作為營養評價指標，它較好反映慢性營養不良[17]。營養不良導致身體機能減退，免疫力下降，自身修復功能下降，易繼發感染。因此，白蛋白低下是PICC-RI的危險因素。鼻咽癌放、化療口腔黏膜反應的發生率較高，患者常因咽痛、吞咽困難而影響進食，治療期間常出現明顯的體質量下降[18-19]。

3.2 降低PICC-RI的護理對策

3.2.1 全面評估 操作前評估患者情況，了解有無全身潛在感染。關注白細胞計數、中性粒細胞計數、白蛋白指標，及時干預。在放、化療期間，發生骨髓抑制時，及時使用升白藥物，并加強觀察PICC穿刺處局部情況。依據患者病情評估是否繼續使用PICC導管，在滿足治療情況下，最大限度縮短留置時間。

3.2.2 人員培訓 將降低PICC-RI作為科室全年CQI，通過對科室護士理論培訓，并輪流參與醫院靜脈治療護理中心的學習提高PICC維護技能，加強導管維護標準化。

3.2.3 加強宣教 建立PICC患者微信群及時向患者答疑解惑，在群內每周發布PICC相關文章，提高患者對PICC維護的重視度和依從性。并利用電視、多媒體播放PICC視頻資料，加強PICC健康宣教。

3.2.4 提高患者抵抗力 督促患者多攝入高蛋白和高維生素的食物，當身體機能下降時要注意觀察PICC穿刺點局部情況，當出現紅腫、硬結、疼痛等情況時應及時進行處理，積極治療身體其他部位的感染。

3.2.5 加強管理 嚴格執行科室滅菌消毒制度，加強病房管理，加強醫務人員手衛生；進一步落實導管維護記錄系統。

綜上所述，PICC-RI發生與導管留置時間長、夏冬季節置管、導管維護延遲、免疫功能低下、營養狀況不佳等因素密切相關。控制留置時間、加強PICC相關知識宣教、實施營養干預手段、提高患者抵抗力可降低發生PICC導管相關性感染的風險。