單側聲帶麻痹患者PET-CT誤診為喉癌2例報道

紀 輝 段洪剛

作者單位: 434020 湖北省荊州市中心醫院(紀輝) 310009 浙江杭州 浙江大學醫學院附屬第二醫院(段洪剛)

1 病例資料

病例1，男性，60歲，因“突發頭暈、惡心嘔吐、行走不穩2天”于2015年8月22日以“腦梗塞待排”收治入院。既往體健。查體：體溫、心率、呼吸、血壓正常，顱神經檢查陰性，雙側肢體肌力正常，右側巴氏征(±)，左側指鼻試驗欠準。2015年8月21日頭顱CT報告示顱腦實質兩側密度對稱，腦室、腦池和腦溝形態、大小未見異常改變，中線結構未見移位。8月26日頭顱MRI報告橋腦及延髓偏左側異常信號，考慮炎性肉芽腫病變或轉移瘤可能。8月27日全身正電子發射計算機斷層顯像-電子計算機X射線斷層掃描技術(PET-CT)顯像示：右側喉部糖代謝異常增高灶，最大標準攝取值(SUVmax)為9.5，考慮為喉癌可能；左側橋腦及延髓糖代謝異常增高灶，考慮為惡性病變，轉移瘤可能(見圖1)。8月28日腰穿測壓、腦脊液常規、生化未見明顯異常。初步診斷為：喉癌腦轉移。神經外科醫師會診考慮喉癌腦轉移，建議耳鼻喉科明確喉癌診斷并評估預后。后請耳鼻喉科醫師會診，追問病史得知患者有聲嘶2周，無吞咽困難或飲水嗆咳，遂行喉鏡檢查見左側聲帶麻痹，右側喉部黏膜光滑，未見新生物(見圖2、3)。咽喉增強CT未見異常，排除喉癌，建議進一步檢查明確顱內病變。9月10日 MRI波譜分析報告：橋腦及延髓偏左側異常信號，提示非腫瘤性病變，傾向感染性病變。予對癥治療。9月16日復查腰穿后腦脊液細胞學檢查見大量棉絮狀物，考慮細菌菌絲。修正診斷：1.腦干炎性病變；2左喉返神經麻痹。因患者癥狀好轉，治療不變，1周后出院。4個月后隨訪，患者頭暈消失，聲嘶好轉。2年后隨訪患者癥狀消失，頭顱MRI 顯示腦干病灶吸收，喉部未見新生物，左聲帶活動受限未恢復。

圖1 病例1 頸部PET-CT檢查注：右聲帶18-FDG攝取率明顯升高(SUVmax 9.5)，左側未見異常。

圖2 喉鏡檢查發聲相注：左聲帶不能內收，右聲帶活動好，喉部未見新生物。

圖3 喉鏡檢查吸氣相注：左聲帶不能外展，右聲帶活動正常，提示左喉返神經麻痹。

病例2，男性，61歲，患者因“聲嘶，飲水嗆咳3個月”，于2015年6月24日就診本院耳鼻喉科。2年前因食管癌在外院行左胸食管中段癌根治術，術后病理：食管鱗形細胞癌Ⅱ級，侵及深肌層，上下切緣及各組淋巴結未見癌組織，分期食管癌T2N0M0，IB期，未行放化療。本次就診復查胃鏡未見異常。PET-CT報告：右側聲帶局灶性高代謝灶(SUVmax 9.3)，食管癌術后吻合口近端食管前壁不規則軟組織灶，代謝輕度增高(1.5×1.0 cm；SUVmax 2.8)(見圖4)。喉鏡檢查示：左側聲帶固定，右側運動正常，雙側聲帶未見明顯充血及新生物(見圖5、6)。臨床診斷：①食管癌術后縱隔淋巴結復發；②左喉返神經麻痹；③喉癌待排。2015年7月全麻下行支撐喉鏡聲帶病變活檢術，術中見右側聲帶光滑，右側室帶有局部隆起，分別取右側聲帶、室帶及喉室三處標本送病理，術后病理均報告炎性病變。患者行放療，3個月后復查，聲嘶明顯好轉，喉鏡喉部未見新生物，左聲帶活動受限未恢復。

圖4 病例2 頸部PET-CT檢查注：見右聲帶18-FDG攝取率明顯升高(SUVmax 9.3)，左側未見異常。

圖5 喉鏡檢查發聲相注：左聲帶不能內收，右聲帶活動好，喉部未見新生物。

2 討論

單側聲帶麻痹是一種常見現象，如喉癌、喉咽癌累及聲門旁間隙，甲狀腺、肺部、上縱隔腫瘤累及喉返神經，或者顱內病變累及迷走神經均可引起。單側聲帶麻痹病人檢查腫瘤有無全身轉移或評估療效時常需行PET-CT，而此類患者常有健側聲帶氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)攝取率增加，如對單側聲帶麻痹患者健側聲帶FDG攝取率可能升高認識不足，不結合病史，未行纖維喉鏡等喉部檢查，容易被誤診斷為喉部腫瘤。國外對這種現象有較多報道。如Kamel等[1]報道184例肺癌患者行PET-CT檢查，6例單側聲帶麻痹者對側聲帶FDG攝取率均升高，專科檢查后證實結果均為假陽性。Lee等[2]收集17例單側聲帶麻痹患者行PET-CT 檢查，均有對側聲帶FDG攝取率升高，僅2例患者確診喉癌，其他15例均為假陽性病例[2]。Thomassen等[3]報道58例聲帶麻痹患者行PET-CT篩查，所有麻痹側聲帶FDG攝取率均低于健側聲帶， 差異有顯著性意義。上述研究均表明單側聲帶麻痹患者健側FDG攝取率高于患側。

一側聲帶麻痹，對側聲帶FDG攝取率增強的具體原因目前尚不完全清楚。有文獻[4-5]報道，FDG的攝取水平可直接反應喉內肌的活動程度，FDG攝取率與發聲者聲帶肌代謝相關。單側聲帶麻痹患者如果檢查前過度發聲，健側聲帶活動的負荷加重、葡萄糖消耗增多，可能是會導致健側(代償側)FDG濃聚。本組2例患者檢查前是否嚴格禁聲無明確記錄，與FDG升高有無聯系無法確定，但也提示檢查前患者嚴格禁聲的必要性。Minamimoto等[6]則報道聲帶麻痹患者健側聲帶FDG攝取率升高與否與病變位置有關。本文的2例患者病變分別位于顱內和縱膈，FDG攝取率SUVmax分別是9.5和9.3,與病變部位無關，故不支持上述論斷，原因尚不清楚。

PET-CT完美融合PET和CT的特點，具有既能提供病灶的精確解剖定位，又能提供病灶詳盡的功能與代謝信息，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像等特點，能精確定位及判斷病灶良惡性，對腫瘤診斷有重要意義。但本文2例患者經PET-CT檢查均出現假陽性，說明PET-CT也有不足之處，在一些特定情況下會出現假陽性，單側聲帶麻痹患者健側聲帶FDG攝取率增加就是一個典型范例，需引起重視。