合并2型糖尿病的老年冠心病患者藥物洗脫支架植入后1年發(fā)生主要心血管事件分析

官洪山 劉婷婷 閆 杰 張翠珍

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)是冠心病的獨立危險因素，合并T2DM的冠心病患者不僅血管損害發(fā)生早，多支病變及彌漫性病變發(fā)生率高，血管狹窄程度重[1]，而且T2DM影響冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或者冠脈旁路移植患者的遠期預后[2]。隨著社會老年化，老年冠心病患者在臨床上日益增多，年齡≥75歲的冠心病患者介入治療成為研究熱點[3]，但是對合并T2DM的老年冠心病患者植入藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)臨床預后研究很少。本文通過對植入DES的老年冠心病患者術后1年進行隨訪，分析合并T2DM的老年冠心病患者植入DES后發(fā)生主要心血管事件情況及其發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年10月武漢大學人民醫(yī)院確診為冠心病并進行介入治療的老年患者的臨床資料。納入標準：年齡≥ 75 歲；T2DM診斷符合1997 年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的T2DM診斷標準[4]，冠心病診斷符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的冠心病診斷標準[5]；植入藥物洗脫支架；意識清楚，能配合治療及隨訪。排除標準：對冠狀動脈旁路血管進行介入治療；同時植入藥物洗脫支架和金屬裸支架；急性心肌梗死患者；嚴重肝腎功能不全、各種急慢性感染性疾病、自身免疫病等其他疾病；惡性腫瘤。共102例患者符合納入標準，根據(jù)是否合并T2DM將患者分為冠心病合并T2DM組(DM組)42例、冠心病無合并T2DM組(NDM組)60例。兩組患者在年齡、性別構成、既往病史、左室射血分數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：OMI為陳舊性心肌梗死；CABG為冠狀動脈旁路移植；LVEF為左心室射血分數(shù)

1.2 方法 比較兩組患者冠狀動脈病變特點、支架情況以及支架術后1年隨訪發(fā)生的主要心血管事件(major cardiovascular events, MACEs)。依據(jù)隨訪發(fā)生MACEs與否，將患者分為MACEs(+)組和MACEs(-)組。通過單因素分析和多因素logistic回歸分析發(fā)生MACEs的影響因素。

手術策略是僅處理缺血相關血管。所有患者均根據(jù)心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影綜合判斷靶血管。PCI指征參照中華醫(yī)學會心血管學分會冠狀動脈介入治療參考方案和指征[6]，采用標準技術進行冠狀動脈內支架術。

1.3 觀察指標及判定標準 收集患者冠狀動脈病變支數(shù)、靶血管數(shù)、靶病變類型(遵循美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會的冠狀動脈病變分型方法[7])、支架直徑、支架長度、支架數(shù)、支架重疊及主動脈內球囊反搏數(shù)據(jù)。

記錄患者住院期間及術后1年隨訪(通過電話詢問、回院復查)發(fā)生的MACEs，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建。

2 結果

2.1 兩組患者冠脈造影及介入治療情況的比較 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)、靶血管數(shù)、靶病變類型、支架重疊、主動脈內球囊反搏、支架數(shù)、支架直徑、支架長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者PCI術后及術后1年隨訪情況比較

PCI術后住院期間，兩組均無心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管急診血運重建。術后1年隨訪，DM組有15例MACEs發(fā)生(2例急性心肌梗死，2例死亡，11例靶血管重建)；NDM組有10例MACEs發(fā)生(1例急性心肌梗死，2例死亡，7例靶血管重建)，兩組患者MACEs比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 4.845，P=0.036)。兩組患者急性心肌梗死、死亡、靶血管重建比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.886，P=0.564；χ2= 0.160，P= 1.000；χ2= 3.884，P=0.065)。

2.3 PCI術后1年發(fā)生MACEs的單因素分析 將所有患者按是否發(fā)生MACEs分為MACEs(+)組和MACEs(-)組。MACEs(+)組患者T2DM、心力衰竭、左主干病變及支架長度大于MACEs(-)組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者介入治療資料比較

表3 PCI術后1年發(fā)生MACEs單因素分析

2.4 發(fā)生MACEs的多因素logistic回歸分析 以PCI術后隨訪期間是否發(fā)生MACEs為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析結果中P<0.05 的變量，即心力衰竭、左主干病變、T2DM、支架長度4個因素為自變量并對定性變量進行賦值，心力衰竭(是=1，否=0)、左主干病變(是=1，否=0)、T2DM(是=1，否=0)，支架長度為連續(xù)變量，遵循原始數(shù)據(jù)。多因素logistic回歸分析顯示，T2DM、支架長度以及心力衰竭是老年冠心病患者DES植入后發(fā)生MACEs的危險因素。詳見表4。

表4 發(fā)生MACEs的logistic回歸分析

3 討論

既往研究[1,8]顯示,老年冠心病患者及糖尿病患者冠狀動脈均表現(xiàn)為多支血管病變，左主干受累的比例較高，C型和B型病變多見，而糖尿病患者冠狀動脈多支比例更高、血管病變更彌漫。本研究發(fā)現(xiàn)在75歲以上冠心病患者中糖尿病和非糖尿病患者病變累及血管、病變形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與既往結果有差異，可能與老年患者冠心病危險因素多、糖尿病對冠狀動脈病變影響的權重降低有關。

研究[1,9]顯示，糖尿病患者PCI術后MACEs發(fā)生率高于非糖尿病患者。糖尿病是心血管疾病危險性和靶病變血運重建最強的獨立預測指標，是冠心病遠期死亡和冠狀動脈內支架再狹窄的獨立危險因素[10-11]。糖尿病患者冠狀動脈病變復雜，血管直徑變小，糖尿病患者體內干細胞嚴重受損，內皮細胞功能障礙，使支架植入術后血管損傷的恢復和血管內皮再生更為困難從而導致MACEs的發(fā)生[12]。薈萃分析[13]顯示，在DES時代T2DM依然增加心臟性猝死和急性心肌梗死發(fā)生率；亞組分析發(fā)現(xiàn)T2DM是復雜病變DES植入術后再次血管重建的危險因素，T2DM對簡單病變DES植入后再次血管重建的影響不明顯，這種差異可能與鈣化、迂曲病變多次球囊擴張以及支架重疊部位金屬負荷以及藥物濃度高有關。然而以上研究入選患者平均年齡均在70歲以下，并未對75歲及以上合并T2DM的冠心病患者進行研究。本研究發(fā)現(xiàn)在75歲以上患者，T2DM患者DES植入術后1年發(fā)生MACEs顯著高于非糖尿病患者(P< 0.05)。多因素logistic回歸分析顯示T2DM、心力衰竭及支架長度是老年冠心病患者DES植入術后發(fā)生MACEs的危險因素。T2DM增加患者DES植入術后發(fā)生MACEs可能與以下因素有關：糖尿病患者血管內皮功能紊亂，內皮素-1、血管緊張素Ⅱ升高以及一氧化氮合成降低，內膜過度增生[12]；哺乳動物雷帕霉素靶蛋白活性降低，血管平滑肌細胞對雷帕霉素類藥物抵抗，藥物支架釋放的雷帕霉素類藥物不足以抑制平滑肌細胞增殖、遷移[14]；T2DM患者體內瘦素水平較高，瘦素可以刺激血管重構及內皮增生，加速動脈粥樣硬化，瘦素水平增高還顯著降低西羅莫司對內皮增生的抑制作用[15]。近期研究[16]顯示，≥65歲、心力衰竭以及心肌缺血都是老年患者出現(xiàn)惡性心律失常、猝死的危險因素，心力衰竭增加DES植入后發(fā)生MACEs可能的原因是心力衰竭導致心肌缺血加重以及誘發(fā)惡性心律失常。關于支架長度和PCI術后MACEs的關系，既往文獻[1,9-10]已經(jīng)明確支架長度與支架植入術后支架內再狹窄及靶血管再次血運重建密切相關，支架越長，越容易出現(xiàn)支架內再狹窄。

綜上所述，合并T2DM可以增加老年冠心病患者DES植入術后發(fā)生MACEs；多因素回歸分析顯示心力衰竭、T2DM、支架長度是老年冠心病患者DES植入后發(fā)生MACEs的獨立危險因素。由于本研究樣本量偏少，且隨訪時間只有1年，本結論還需要以后更大樣本量、更長的隨訪時間加以驗證。