核心穩定性訓練對腰椎間盤突出癥患者的康復效果

李 鍵 高曉平 陳和木 宋 娟 王 冬 符俊杰 吳毅文 施 磊

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種常見的脊柱疾病。有2%～3%的人罹患有腰椎間盤突出癥，35歲以上人群患病率約4.8%，女性約占2.5%[1]。LDH患者通過保守治療常可取得較好治療效果，只有10%～20%的患者需要手術干預[2]。核心穩定性訓練作為臨床開展較為廣泛的LDH康復訓練方法之一，可通過減少擾動和保持結構的完整性來穩定脊柱和骨盆、保持正確身體姿勢、提高軀體控制力和平衡性、預防損傷等[3]。研究[4]表明，核心穩定性訓練可進一步降低LDH患者疼痛指數、改善腰背部核心肌群的耐疲勞性和兩側多裂肌肌力不平衡性，改善患者日常生活能力。相較于現有的LDH康復治療過于強調治療人員的積極干預，核心穩定性訓練更關注患者的主動性，不依賴復雜的需要專人操作的康復設備，利于患者堅持訓練。本研究以LDH患者為研究對象，通過隨機對照研究探討核心穩定性訓練的康復治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年3月于安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科住院治療的有單側下肢放射痛的腰椎間盤突出癥患者91例，其中男性55例、女性36例；年齡30～65歲，平均年齡(47.40±10.08)歲；病程6～326 d，平均病程(161.66±88.93)d。按隨機數字表法將患者分為觀察組46例、對照組45例，對照組給予常規康復治療，觀察組在對照組治療基礎上，在恢復期給予腰部核心穩定性訓練。

納入標準：①所有患者均符合腰椎間盤突出癥診斷標準[5]，且均經腰椎CT或MRI檢查證實為L3/4、L4/5、L5/S1任意節段椎間盤突出；②均系首次診斷為腰椎間盤突出癥；③30歲≤年齡≤65歲；④病程≤1年，且未行任何形式的有創治療；⑤入組前1周，未接受任何藥物、物理因子、牽引和手法等治療；⑥患者積極配合治療并簽署知情同意書。

排除標準：①合并脊柱側彎、骨折、結核或腫瘤、肢體殘疾等相關疾病者；②有嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器疾患者；③嚴重骨質疏松、認知功能障礙等不能配合治療者；④因腰椎間盤突出接受過小針刀等有創治療者；⑤有明確手術指征者；⑥其他原因不能配合治療和隨訪者。

兩組患者在性別、年齡、責任椎間盤節段[5]、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者均給予常規康復治療[6]，即急性期要求患者平臥硬板床休息，應用20%甘露醇 250 mL，1次/天，脫水以減輕神經根壓迫；非甾體消炎鎮痛藥物對癥鎮痛治療；甲鈷胺 0.5 mg，3次/天，以營養神經等。急性期治療一般持續3～7 d，相關治療后，患者神經根水腫和無菌性炎癥所致疼痛癥狀可明顯減輕，也即進入腰椎間盤突出癥恢復期，此時患者可逐步離床活動，接受部分物理治療。恢復期患者主要接受包括腰背部低中頻脈沖電治療、遠紅外線治療、腰背肌電按摩，每次均為20 min、2次/天；腰椎間盤突出癥恢復期推拿治療[7]：采用中醫傳統手法包括點、按、揉、推等肌松類手法和拔伸、牽拉等牽伸類手法，進行腰背部推拿治療，1次/天，每次30 min等綜合康復治療。此外，所有患者均接受腰椎非手術脊柱減壓治療，即采用美國產SDS9800系統進行腰椎減壓治療，減壓力量為個人體質量10%，減壓力作用椎間盤為設定的各患者的責任椎間盤，減壓治療1次/天，每次45 min，每周5次，持續2周。

1.2.2 觀察組 在對照組常規康復治療的基礎上，觀察組患者在恢復期接受腰部核心穩定性訓練。訓練前先進行熱身運動，包括四肢牽伸、腰背肌牽伸、起立蹲、原地跑跳等，持續5 min。核心穩定性訓練在物理治療床上進行，主要內容包括[4，8-11]：①平臥骨盆中立位，膝關節伸直，正常呼吸，呼氣時將肚臍拉向脊柱，保持2 s后還原(見圖1)；②橋式運動：平臥骨盆中立位，膝關節屈 90°，臀大肌收緊向上抬起臀部直至膝、髖、肩呈一條直線，保持2 s后還原。抬起時呼氣，下放時吸氣，呼氣時將肚臍拉向脊柱(見圖2)；③俯臥位，臀大肌、豎脊肌等收緊，四肢抬離床面，脊柱后伸10°～15°，維持動作 5 s后還原。保持正常呼吸，抬起時呼氣，還原時吸氣(見圖3)；④四點跪位，雙手、雙膝間距與肩同寬，抬起右上肢和左下肢，保持5 s后還原，重復動作。換另一邊重復相同動作(見圖4)；⑤側臥位，下方肘撐起，使肩、髖、踝呈一條直線，保持5 s后還原，重復動作。抬起時呼氣并將肚臍拉向脊柱，下放時吸氣。換另一側重復相同動作(見圖5)；⑥單側肘、足位撐起，上方手向上伸展，同側下肢伸膝髖外展使得下肢盡可能抬高，保持5 s后還原，重復動作(見圖6)；換另一側重復相同動作。以上6種9個動作為一組，單次訓練每個動作重復5次。每天訓練為一組動作反復3次，每次間隔5 min，共約40 min。核心穩定性訓練每天2次，每周訓練5天，持續2周。

圖1 平臥骨盆中立位，膝關節伸直

圖2 橋式運動

圖3 俯臥位，四肢抬離床面

圖4 四點跪位，交叉伸展

圖5 側方肘撐起，肩、髖、踝呈直線

圖6 側方肘足撐起，上方伸展

1.3 療效評定 分別在治療前、治療2周結束時、隨訪6個月后采用功能障礙指數量表(oswestry disability index,ODI)評估患者疼痛程度及其對日常生活活動的影響；采用單橋耐力試驗(unilateral hip bridge endurance test,UHBE)評估患者核心穩定性。所有患者均完成全部療程的康復治療和門診隨訪，無一例失訪。

1.3.1 ODI量表[12]該量表包含疼痛程度、自我照料、社會生活等10個方面內容，每方面均有6個備選項，分別計0～5分，分值越大，表明功能障礙程度越重。最終計分=所得總分/所回答問題總數×100%。

1.3.2 UHBE單橋耐力試驗[13]UHBE具體評估方法為：①患者平臥于硬板床上，雙上肢屈曲交叉呈抱胸狀，雙下肢屈膝屈髖、雙足踏床。②囑患者臀部抬離床邊直至雙側髖關節呈伸直位，即橋式運動；③隨機伸展一側膝關節至該側下肢呈伸直位，且保持雙側大腿平行；④當患者骨盆無法保持中立位，在橫斷面或矢狀面上出現超過10°的變化時，測試終止；⑤記錄患者在這一姿勢下保持骨盆中立位的時間；⑥用同樣方法測試另一側下肢，記錄時間，計算平均值。基于該方法評估患者核心穩定性的結果與基于實驗室測量的結果高度相關。

2 結果

2.1 兩組患者治療后及隨訪6個月后ODI評分的比較 治療后,觀察組患者ODI評分較對照組改善明顯差異有統計學意義(P<0.05)。與治療后相比，隨訪6個月后觀察組與對照組患者ODI評分增高程度相似，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者治療后及隨訪6個月后UHBE時間的比較 治療后，觀察組UHBE時間較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)。與治療后相比，隨訪6個月后兩組患者UHBE時間均不同程度降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者治療前、后、隨訪6個月后ODI評分比較

表3 兩組患者治療后、隨后6個月后UHBE時間比較

3 討論

脊柱的穩定系統由被動亞系(椎體、椎間關節、關節囊，脊柱韌帶和椎間盤等)、主動亞系(參與維持脊柱穩定的核心肌群)及神經控制亞系等3個部分組成[14]。3個亞系相輔相成，共同維持脊柱的穩定性，如因某種因素致一個亞系功能減退，另外2個亞系的功能需相應的增強方可維持脊柱的整體穩定性。腰椎間盤突出癥患者因被動亞系遭到破壞，核心穩定性不足[15]，患者除存在腰腿痛、麻等癥狀外，還伴有本體感覺輸入減少、軀干姿勢控制能力下降、平衡受限等功能障礙[16-18]。因此，對于腰椎間盤突出癥患者的康復治療，除予以腰椎牽引、腰背部手法推拿、物理因子治療等促進被動亞系功能恢復的治療措施外，還應增強主動亞系和神經控制亞系的功能以代償、重建腰椎穩定性，進而促進患者早日康復。

不同于以被動亞系為目標的手術干預和傳統康復治療，核心穩定性訓練著重于主動亞系和神經控制亞系調節功能的恢復。核心穩定性訓練具有協調核心穩定肌活動、增加本體感覺輸入等作用。通過核心穩定性訓練，可促使機體激活、募集更多核心肌群運動單位，促進脊柱力學平衡恢復和核心肌群力量的增強[3,4,19]。本研究基于既往相關研究[20-23]，設計核心穩定性訓練方案，在相對穩定的支撐面上讓患者保持靜力性姿勢，進而去激活軀干深層的肌肉來訓練核心穩定性。具體訓練方案兼顧到腹直肌、腹橫肌及腹壓訓練、臀大肌、背闊肌、腰大肌、豎脊肌等核心肌群訓練。

本組資料顯示，兩組患者在接受相關康復治療后，ODI評分較治療前降低，觀察組患者治療后ODI評分高于對照組(P<0.05)。表明康復治療后，兩組患者腰腿痛對日常生活的影響程度減輕。這與患者經過康復治療后，腰腿痛癥狀得到改善有關。研究同時顯示，觀察組患者治療后UHBE時間較對照組長患者為(21.84±11.54)s，與治療前相比明顯增加(P<0.05)。說明康復治療后，兩組患者核心穩定性能力增加。這一方面與患者經康復治療后腰腿痛癥狀改善進而核心穩定性恢復有關。本研究也表明，隨訪6個月后，所評估的結果仍顯示兩組患者ODI評分和UHBE時間較治療前仍有較明顯改善，提示患者雖出院未能繼續規范康復治療，但前期的康復治療效果仍持續存在。而與治療后相比，隨訪6個月后患者的ODI評分有所增加，UHBE時間相對減少(P<0.05)，表明康復治療效果的消退，提示堅持康復訓練的必要性。

與治療后相比，隨訪6個月后兩組患者ODI評分的增高程度和UHBE時間較少程度類似(P>0.05)，提示核心穩定性訓練與其他康復治療的臨床療效隨著時間推移逐漸消退，也反證了康復訓練需要持久、連續進行。

綜上所述，核心穩定性訓練對LDH患者可以改善患者核心穩定性，提高日常生活活動能力，值得臨床推廣應用。