視頻腦電圖在神經(jīng)內(nèi)科重癥意識(shí)障礙患者中的臨床應(yīng)用

劉克婉 張立春

摘要目的：探討視頻腦電圖在神經(jīng)內(nèi)科重癥意識(shí)障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治重癥意識(shí)障礙患者51例，對(duì)其進(jìn)行視頻腦電圖檢測(cè)，采用Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)視頻腦電圖進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)視頻腦電圖分級(jí)分析視頻腦電圖分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)VEEG檢查，非驚厥性癲癇（NCS）檢出率9.8%，與未檢出NCS的患者預(yù)后相比，有NCS者的預(yù)后明顯差。結(jié)論：視頻腦電圖對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥意識(shí)障礙患者的臨床診斷、治療方案及預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞意識(shí)障礙；視頻腦電圖；診斷；預(yù)后 早期腦功能評(píng)估能夠?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科重癥意識(shí)障礙患者的病因診斷提供證據(jù)、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)治療。對(duì)有可能長(zhǎng)期昏迷的腦損傷患者及早干預(yù)，促進(jìn)盡早清醒，避免長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)的發(fā)生。已長(zhǎng)期昏迷的腦損傷患者，則需要判斷其意識(shí)環(huán)路是否完好，區(qū)別“植物狀態(tài)”和“最低意識(shí)狀態(tài)”，協(xié)助臨床醫(yī)師決定治療方案。我們主要采用的是床旁視頻腦電圖及誘發(fā)電位檢查。通過(guò)對(duì)收住我科的51例意識(shí)障礙患者進(jìn)行視頻腦電圖檢查，分析視頻腦電圖檢查的臨床價(jià)值。

資料與方法 2012年1月-2017年3月收治意識(shí)障礙患者51例，男29例，女22例；年齡25～78歲，平均年齡（62±11.5）歲；入院時(shí)，所有患者均采用Glasgow昏迷量表評(píng)分，評(píng)分3～15分，其中3—12分25例，7～12分15例。≤7分11例。臨床診斷包括急性腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦炎、腦病（CO中毒致缺血缺氧性腦病及代謝性腦病）。 方法：①采用日本光電型號(hào)EEG-1200C的腦電圖機(jī)進(jìn)行VEEG檢查。患者入院后24 h內(nèi)接受檢查，檢查時(shí)間1～20 h，平均6.5 h。采用國(guó)際10-20系統(tǒng)19電極放置法的16導(dǎo)監(jiān)測(cè)，參考電極為Fz、A1、A2，濾波通道0.5～30 Hz，時(shí)間常數(shù)0.3 s，走紙速度30mm/s，靈敏度7～10 vf/mm。②VEEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考svnek VM的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。③參考Pittsburgh腦功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者的預(yù)后情況分為良好轉(zhuǎn)歸（良好康復(fù)及輕度殘疾）、不良轉(zhuǎn)歸、死亡。

結(jié)果 51例患者的VEEG結(jié)果按Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，VEEG分級(jí)與患者預(yù)后如下，見表2。

非驚厥性癲癇NCS的識(shí)別及預(yù)后影響：NCS診斷參考Chong等的診斷標(biāo)準(zhǔn)51例患者中，經(jīng)VEEG檢查發(fā)現(xiàn)5例合并NCS的患者，檢出率9.8%。合并NCS的5例患者其中死亡3例，不良轉(zhuǎn)歸1例，轉(zhuǎn)歸良好1例。經(jīng)比較，未檢出NCS的患者預(yù)后明顯優(yōu)于合并NCS者。

討論 在神經(jīng)內(nèi)科對(duì)重癥意識(shí)障礙患者應(yīng)用腦電圖監(jiān)測(cè)能夠判斷癇性發(fā)作、腦損傷程度以及預(yù)后情況，并且可協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療。其優(yōu)勢(shì)在于腦電圖具有很好的時(shí)間分辨率（ms）和較好的空間分辨率（mm），能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并易于床旁操作，具有經(jīng)濟(jì)、安全、能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)；可協(xié)助鑒別癇樣與非癇樣發(fā)作，發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作；能靈敏發(fā)現(xiàn)腦功能變化，并及時(shí)判斷病情的進(jìn)展趨勢(shì)，為及時(shí)的醫(yī)療決策提供依據(jù)；能準(zhǔn)確反饋治療信息，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)生命征不穩(wěn)定的危重患者進(jìn)行床旁腦電圖監(jiān)測(cè)，可避免外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)，而且不影響患者的治療，同時(shí)還能提供病因診斷及預(yù)后判斷的依據(jù)。

目前臨床常用的評(píng)估量表易受主觀因素影響，體格檢查也無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)意識(shí)障礙患者腦功能的充分評(píng)估。因此，無(wú)法進(jìn)行意識(shí)障礙患者的體征定位，不利于患者早期診斷和治療方案的制定，難以預(yù)判患預(yù)后。腦電圖可敏感地反映大腦的代謝異常、缺血、缺氧和神經(jīng)功能異常情況，并且可提供鑒別診斷的線索。本研究顯示，腦電圖分級(jí)與患者的病因以及預(yù)后有關(guān)，VEEG分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例，其預(yù)后良好，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者僅有2例有良好轉(zhuǎn)歸。提示在意識(shí)障礙的早期，部分患者腦功能損傷是可逆的。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，11%～55%的神經(jīng)內(nèi)科重癥意識(shí)障礙患者存在NCS。國(guó)外有研究者認(rèn)為，70%的NCS昏迷患者僅有很細(xì)微的運(yùn)動(dòng)癥狀，10%的患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因此，臨床醫(yī)師單純依賴患者的臨床癥狀難以對(duì)疾病做出正確的診斷，無(wú)法采取及時(shí)、有效的治療。VEEG檢測(cè)是唯一能發(fā)現(xiàn)NCS及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的輔助檢查。本組病例中NCS5例，死亡3例，不良轉(zhuǎn)歸1例，提示NCS與預(yù)后不良有關(guān)。意識(shí)障礙患者合并NCS或NCS持續(xù)，可造急性結(jié)構(gòu)性損害，引發(fā)神經(jīng)元異常放電，加重腦損傷，增大患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

因此，腦電圖監(jiān)測(cè)能夠敏感地反映出患者腦內(nèi)的缺血、缺氧和腦代謝異常情況，VEEG可輔助判斷NCS及其持續(xù)狀態(tài)，對(duì)意識(shí)障礙患者的診斷、治療和判斷預(yù)后有重要的價(jià)值。但是腦電監(jiān)測(cè)也存在一定的局限性，特別是其結(jié)果判斷容易受麻醉鎮(zhèn)靜藥物的影響。因此，做出判斷時(shí)需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他監(jiān)測(cè)結(jié)果，如誘發(fā)電位、神經(jīng)影像等。