有限切開解剖鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端骨折35例臨床療效

鄭華君 邢宗英 馬亮 岳俊杰

摘要目的：探討有限切開解剖鎖定鋼板內固定術治療老年肱骨近端骨折的效果。方法：收治老年肱骨近端骨折患者35例，采用有限切開解剖鎖定鋼板內固定術治療，觀察治療效果。結果：術后2周內有2例因冠心病并發心律失常發作死亡，其他33例術后隨訪6個月，29例獲得骨性愈合，平均愈合時間2～3個月。術后出現并發癥4例。結論：有限切開解剖鎖定鋼板內固定術治療老年肱骨近端骨折的效果良好。

關鍵詞老年人；肱骨近端骨折，有限切開；鎖定鋼板內固定

隨著我國逐漸進入老齡化社會，肱骨近端骨折在全身骨折中的發生率也逐漸升高，占4%一9%。肱骨近端骨折指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等，約占全身骨折的5%t2J。老年人肱骨近端骨折一般都是低能量損傷，女性比例相對較多，2.1～3：1，且老年人伴有骨質疏松，基礎疾病復雜及大多數對肩部功能要求不是很高等。根據骨折情況，肱骨近端骨折的處理包括保守治療和手術治療，我院選取骨折端明顯移位或粉碎性骨折neerⅢ、Ⅳ分型的病例，采取有限切開解剖鎖定鋼板內固定術取得良好效果。

資料與方法

2010年10月-2016年10月收治老年肱骨近端骨折患者35例，年齡60～82歲。根據neer分型，其將肱骨近端根據解剖學標志分為“肱骨頭”“大結節”“小結節”“肱骨干”4個部分。>45°的成角或>1 cm的移位認為是移位的骨折。Neer Ⅰ型為≥1處骨折，無明顯移位。NeerⅡ型為≥1處骨折，有1處骨折有移位或旋轉。NeerⅢ型為2處骨折有移位或旋轉。NeerⅣ型為4個解剖結構相互關系均有明顯移位。

治療方法：將neerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型者，根據身體評估情況，行手術治療。臂叢麻醉后，采用肩峰前外側切口（圖1），自肩峰前角向下縱行切口，長約5 cm，注意切口不能超越肩峰下7 cm，以保護腋神經不受損傷，鈍性分離三角肌，可見骨折端，經皮利用影像導航閉合操作并通過小切口以克氏針輔助復位，注意肱骨頭的頸干角的盡可能恢復，是避免鋼板固定失效的重要因素，如內側柱不完整，可考慮人工骨植入。然后用骨膜剝離子順著骨干鈍性剝離肌肉組織，注意盡可能保護三角肌止點，盡可能少地剝離。因肱骨近端外側是三角肌胸大肌骨嵴，鋼板與骨的貼合受影響，只要保持力線，盡可能恢復頸干角，采用鎖定鋼板固定，能得到有力支撐。手術均采用肱骨近端解剖型鋼板，將鋼板置于結節間溝后0.5～0.8 mm，大結節頂端下方0.5～10 mm位置，螺絲固定上部分鋼板。于鋼板下段處皮膚做一縱行3 cm切口，用螺絲釘固定下段鋼板。檢查無出血，逐層縫合（圖2，3）。

結果

35例患者中，有2例因慢性并發癥冠心病、并發心律失常發作死亡，時間為術后2周；其他33例患者獲得6個月的隨訪，其中有29例患者的肱骨近端骨折獲得骨性愈合，平均愈合時間2～3個月。肩關節功能恢復良好者25例，日常活動無明顯障礙，2例出現傷口延遲愈合并發癥，后經換藥，術后4周傷口愈合，因為進行有效功能鍛煉，日常生活肩關節受限，需護理。發生螺釘進入關節內2例，致使活動受限，4周后取出螺釘，有3例患者骨折端較術后右移位，均為內翻移位，均為neerⅣ型病例，內側柱碎骨塊，未植骨，術后骨折對位良好，1周后被動肩關節功能鍛煉，4周后出現內翻畸形，給予吊帶固定，10周后骨折畸形愈合，關節功能重度受限。

討論

老年肱骨近端骨折患者多伴有程度不同的內科基礎疾病。近年來對35例老年肱骨近端骨折患者采用有限切開解剖鎖定鋼板內固定手術，取得良好效果。我們手術中采用有限切口解剖，切口不超越肩峰下7 cm，以保護腋神經不受損傷；加上下方3 cm切口，總共10 cm，相比過去長達15～20 cm的大切口，組織損傷明顯減少。肱骨近端最主要的血液供應來自旋肱前后動脈，旋肱前動脈的升支自結節間溝走形，為大部分肱骨頭提供血運，旋肱后動脈吻合支自肩袖腱骨交接處進入肱骨頭提供部分血液供應。注意肱骨解剖頸骨折，其雖然少見，而一旦損傷了肱骨頭血供，發生肱骨頭缺血壞死率較高。根據患者年齡及一般身體情況，可一期行肩關節置換。骨折伴有大量的干骺端骨缺失并丟失內側柱中，內側柱支撐重建結合并同時植入骨組織支撐并肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折已被證實可明顯提高療效。解剖復位及恢復頸干角是減少鎖定板失敗最主要部分術中注意修復肩袖的損傷，我們根據肱骨近端骨折切開鋼板固定患者的隨訪，部分患者因肩袖損傷未得充分修復，致外展功能受限，考慮肩袖損傷占一定比重。

手術治療目標為盡力減少組織剝離，達到功能復位，并且盡可能獲取骨折端充分穩定性，盡早進行術后功能恢復訓練，可能的話在術后第2天可被動活動肩關節，我院試行長效麻醉藥，可在72 h內緩解疼痛，并能減少并發癥發生的可能。有限切開的應用為老年肱骨近端骨折治療較為有利，能盡可能減輕軟組織創傷，且通過帶鎖螺釘及鋼板固定，可確保骨折部位得到有效穩定及加壓，鋼板下骨及骨膜正常血流供應損傷較常規方法有利，為骨性愈合及早期功能鍛煉創造良好條件。另外注意常見并發癥，如關節內螺釘切入、肩峰下撞擊綜合征、骨折處或骨壞死導致的內翻塌陷，功能鍛煉做得不到位造成繼發性骨關節炎及肩袖損傷所致的肩關節疼痛僵硬等。

總而言之，老年人肱骨近端骨折的治療應遵循手術時間短、有效保護肱骨頭血運、早期功能鍛煉等特點，有限切開解剖鎖定鋼板內固定術治療老年肱骨近端骨折患者效果良好，具有術后恢復快、術中出血較少等優點，可有效恢復患者肩關節功能及生活質量。