全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛在PIH產婦臨床應用中的對比分析

張愛彬 胡丹

摘要目的：比較全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛在妊娠高血壓疾病（PIH）產婦中的應用價值。方法：收治PIH產婦88例，根據不同鎮痛方式分為兩組。觀察組給予全產程分娩鎮痛，對照組給予第一產程分娩鎮痛，比較兩組分娩方式、視覺模擬評分（VAS）、產后出血情況、新生兒情況。結果：觀察組第二產程和胎頭娩出時VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組宮縮素使用率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：全程分娩鎮痛在PIH產婦中應用效果顯著，可縮短產程，減輕分娩疼痛。關鍵詞全產程；第一產程；分娩鎮痛；妊娠高血壓疾病

妊娠高血壓疾病（PIH）是妊娠時期的特殊疾病，包括妊娠期高血壓、子癇、子癇前期、慢性高血壓等。PIH病因多與遺傳、胎盤缺血、免疫適應不良、氧化應激有關，患病后，患者出現水腫、蛋白尿、高血壓癥狀。PIH對母嬰健康具有極大威脅，也是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因。臨床治療PIH的原則是解痙、降壓、對癥支持治療。有文獻報道，分娩鎮痛能夠降低PIH產婦的應激反應，起到降低血壓作用，恢復子宮血供，降低宮內胎兒缺氧風險“。目前臨床推薦第二產程停用硬膜外分娩鎮痛，通過減少麻醉藥的使用，降低對產婦屏氣用力的影響，從而減少器械助產。但第二產程屏氣用力可導致產婦血壓升高，引起并發癥。因此，有效鎮痛對減少PIH產婦并發癥具有重要意義。本研究探討全產程與第一產程分娩鎮痛在PIH產婦中的應用效果。

資料與方法

2016年2月-2017年2月收治PIH產婦88例，納入標準：①確診為PIH；②均為初產婦，單胎，足月妊娠；③ASAⅠ～Ⅱ級；④產婦及家屬知情同意，并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準同意。排除中轉剖宮產的產婦。根據不同鎮痛方式將所有產婦分為兩組，每組44例。觀察組產婦年齡23.5～33.4歲，平均（28.45±3.4）歲；孕周38.9～41.5周，平均（40.2±1.01）周。對照組產婦年齡23.3～33.2歲，平均（28.25±3.1）歲；孕周38.5～41.4周，平均（39.95±1.02）周。兩組產婦性別、孕周資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：給予產婦胎心監護，開放上肢靜脈通道，輸注氯化鈉。產婦保持左側臥位，實施腰一硬聯合麻醉，穿刺點選擇間隙，在蛛網膜下腔注射0.1%羅哌卡因2 mg，觀察0.5 h，連接硬膜外鎮痛泵，鎮痛泵中藥液為羅哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5μg/mL，泵入劑量5 mL/h，PCA劑量5 mL/次，鎖定時間15 min。觀察組給予全產程分娩鎮痛，產婦出現規律宮縮后進行分娩鎮痛，并一直持續到第三產程結束。對照組在第一產程活躍期給予分娩鎮痛，宮口全開后，使用生理鹽水代替泵內麻醉藥物，直至第三產程結束。

觀察指標：①疼痛評分：參照《視覺模擬評分法》（VAS）評估疼痛程度，疼痛程度由無痛到劇痛，分值0～10分，分別記錄鎮痛前、鎮痛后1h、宮口全開、第二產程屏氣用力、胎頭娩出VAS評分。②分娩結局和產婦情況：記錄產婦是否使用宮縮素、分娩方式、產后出血、子癇情況。③新生兒情況：記錄Apgar評分、pH值、Pc02、P02、BE。

統計學方法：采用SPSS19.0軟件包處理分析，計數資料組間比較采用x2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組鎮痛前、鎮痛后1 h、宮口全開時VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。鎮痛后，觀察組第二產程和胎頭娩出時VAS評分分別為（3.61±1.18）分、（3.68±1.17）分，顯著低于對照組的（5.13±1.82）分、（5.22±1.90）分，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

觀察組宮縮素使用率52.27%，明顯高于對照組的36.36%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組降壓治療率、自然分娩率、產鉗助產率、產后出血率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

討論

分娩疼痛是每例產婦一定會經歷的過程，其疼痛指數僅次于燒灼傷，分娩疼痛會導致產婦出現不良情緒，延長產程，加重產婦痛苦。研究表明，分娩疼痛會促進兒茶酚胺的分泌，抑制宮縮，導致胎兒宮內窘迫，加上產婦產時過度通氣，造成呼吸性堿中毒和低氧血癥，對于母嬰健康有極大威脅。而合并PIH的產婦在分娩疼痛的刺激下，會導致血壓升高，對母嬰安全均有重大威脅。

PIH產婦的病理特征為全身小血管痙攣，并伴隨器官灌注降低現象，適時終止妊娠是預防病情惡化的關鍵。分娩時，在緊張、恐懼、疼痛等因素的刺激下，產婦出現強烈的應激反應，從而引起血壓上升，誘發子癇或心腦血管意外，對于合并PIH的產婦而言，經陰道分娩的風險較普通產婦高。目前，臨床常用的鎮痛措施包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩種，前者包括水中分娩、精神性鎮痛法、針刺鎮痛法，后者包括椎管內鎮痛、局部組織鎮痛以及靜脈鎮痛等。有關文獻報道，椎管內麻醉在分娩鎮痛中的效果顯著，而羅哌卡因和舒芬太尼是臨床常用的麻醉藥物。羅哌卡因是純左旋體長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過阻斷鈉離子進入神經纖維細胞，從而可逆性阻滯神經纖維的沖動傳導，具備麻醉和鎮痛的雙重作用，幾乎不影響產婦宮縮，對心臟和中樞神經系統的毒性小，也不會影響胎盤和子宮血流，是一種安全、有效的鎮痛藥物。舒芬太尼為苯哌啶衍生物，其結構和作用與芬太尼相似，但其鎮痛效果卻較芬太尼高5～10倍，且有起效快、鎮痛效果好、鎮痛時間長的優點。研究表明，羅哌卡因聯合舒芬太尼可增強鎮痛效果，減少局麻藥物用量。對PIH產婦進行鎮痛，能夠降低其應激反應，提高子宮和腎臟的血流灌注，降低胎兒酸中毒風險。

目前，我國推薦產婦進入第一產程后實施分娩鎮痛，若鎮痛過早可能延長第一產程，提高剖宮產率。本研究結果顯示，觀察組宮縮素使用率明顯高于對照組。原因可能是觀察組產婦在出現規律宮縮后開始進行分娩鎮痛，而潛伏期的宮縮強度和頻率均不高，此時進行分娩鎮痛可能影響宮縮，從而對PIH產婦應用了宮縮素，加強宮縮。而兩組降壓治療率、自然分娩率、產鉗助產率、產后出血率比較，差異并無統計學意義，表明全產程分娩鎮痛和第一產程分娩鎮痛并未對產婦的分娩結局造成影響。兩組產婦在鎮痛前、鎮痛后1h、宮口全開時VAS評分并無明顯差異，觀察組在第二產程和胎頭娩出時的VAS評分明顯低于對照組，表明全程分娩鎮痛能夠明顯減輕PIH產婦的疼痛程度，從而減少疼痛對產婦的刺激，避免血壓升高，改善胎兒氧供。

椎管內麻醉可能造成運動神經阻滯，從而影響產婦在第二產程時屏氣用力，因此，產科醫生一般推薦在第一產程末期停止使用鎮痛泵。進入第二產程時，產道擴張和會陰牽拉過程中會加重疼痛刺激。觀察組在第二產程中繼續進行分娩鎮痛，未見顯著的運動神經阻滯現象，對第二產程屏氣用力的影響也比較小，兩組產婦的自然分娩率和產鉗助產率比較，差異并無統計學意義，說明全程分娩鎮痛并不會影響分娩結局。另一方面，全產程分娩鎮痛能夠減少疼痛對產婦的刺激，從而降低血壓上升風險，避免發生子癇。研究結果表明，觀察組新生兒Apgar評分以及臍帶動脈血血氣分析的結果與對照組相當，提示全產程分娩鎮痛不會對新生兒產生不良影響。

綜上所述，全程分娩鎮痛在PIH產婦中應用效果顯著，可縮短產程，減輕分娩疼痛，保證母嬰安全，具有臨床推廣價值。