部分喉切除術后喉癌患者社會功能及社會支持對遠期生存質量影響的路徑分析

劉丹

（菏澤醫學專科學校，山東菏澤，274000）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，因其癌癥部位的特殊性，對患者的諸多方面均造成了嚴重影響［1］。目前，喉癌治療方式以手術為主，包括全喉切除術和部分喉切除術，其中部分喉切除術是頭頸外科研究的熱點［2-3］。部分喉切除術后患者的遠期生存率相對較高，隨著醫學模式的不斷發展，生存質量已成為衡量治療效果的主要指標［4］。研究顯示［5-6］，患者生存質量與社會功能缺陷度、社會支持等均有相關性，但各影響因素之間具體的作用路徑尚未清楚。本研究旨在調查部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度、社會支持對其遠期生存質量的影響及其作用路徑，為醫護人員采取針對性干預措施來提高患者的生存質量提供理論依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選擇2015年7月至2017年1月在山東省3所三級甲等醫院住院接受部分喉切除術后滿3年的402例喉癌患者。納入標準：臨床病理診斷為喉癌，首次接受部分喉切除術；自愿參與本研究。排除標準：經檢查或術后患有其他癌癥；近半年癌癥復發或轉移；失去聯系無法隨訪；量表中數據缺失大于50%。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 調查表自行設計，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等一般人口學資料和醫療付費方式、術后年限等疾病相關資料。

1.2.2 華盛頓大學生存質量問卷（University of Washington quality of life questionnaire， UW-QOL）該量表用于評估經過治療后的頭頸部腫瘤患者的生活質量，是頭頸部腫瘤外科治療中的一個實用評價工具［7］。 UW-QOL［8］共 12 個條目，包括焦慮、情緒、語言、肩功能、娛樂、吞咽、咀嚼、疼痛、外貌、活力、味覺、唾液，各條目計分不同，含3個選項者（咀嚼）為 100、50、0；含 4 個選項者（分別為焦慮、語言、肩功能、吞咽、味覺、唾液），依次計分為 100、67、33、0；含 5 個選項（分別為情緒、娛樂、疼痛、外貌、活力），依次計分為 100、75、50、25、0。量表總分為各條目分值總和除以12，量表總分0～100分，得分越高代表生存質量越好。量表Cronbach’s α 系數為 0.73。本研究量表 Cronbach’s α系數為0.76。

1.2.3 社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule， SDSS） 此量表共 10 個條目［9］，采用3級評分，總分為10個條目得分之和，量表總分為0～20分，總分≥2分為社會功能缺陷。量表Cronbach’s α 系數為 0.85。 本研究量表 Cronbach’s α系數為0.86。

1.2.4 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 該量表由肖水源設計和修訂［10］，包括客觀支持（第 2、6、7 條目 ）、主觀支持（第 1、3、4、5條目 ）和社會支持利用度（第8、9、10條目 ）3個維度，共10個條目。總分12～66分，得分越高說明社會支持越好。量表 Cronbach’s α 系數為 0.89～0.94，重測信度為0.92。本研究量表Cronbach’s α系數為0.90。

1.3 資料收集方法

調查前，研究者與醫院相關負責人取得聯系，并取得同意及患者知情同意。采用橫斷面調查法，對來院復查的患者進行調查。本調查共發放問卷427份，回收427份問卷，有效回收402份問卷，有效回收率為94.15%。

1.4 統計學方法

采用Epidata 3.1軟件錄入數據，采用SPSS21.0和AMOS20.0軟件對生存質量及其影響因素的現狀進行描述性統計分析；對影響因素與生存質量間的關系進行相關性分析并構建結構方程模型（structual equation modeling， SEM），χ2/df越接近 1，表示模型擬合越好。一般來說，擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）、 調整后適配度指數（adjusted goodness of fit index，AGFI）、 基準化適配度指數（normed fit index，NFI）、增值適配度指數（incremental fit index，IFI）、比較適配度指數（comparative fit index，CFI）值大于 0.90，漸進殘差均方和平方根（（root mean square error of approximation，RMSEA）小于 0.08表示擬合合理［11］。 部分喉切除術后喉癌患者社會功能缺陷度、社會支持狀況與生活質量相關性采用Pearson相關性分析。

2 結果

2.1 部分喉切除術后喉癌患者遠期生存質量得分情況

402例部分喉切除術后喉癌患者的生存質量總得分為（63.40±20.15）分，其中焦慮（56.37±15.20）分、情緒（59.24±11.05）分、語言（60.63±16.91）分、肩功能（61.38±16.27）分、娛樂（62.74±12.34）分、吞咽（62.95±12.60）分、咀嚼（64.43±16.65）分、疼痛（65.67±15.76）分、外貌（67.39±17.29）分、活力（69.84±16.63）分、味覺（82.41±11.46）分、唾液（85.47±9.59）分。

2.2 部分喉切除術后喉癌患者社會功能缺陷度、社會支持狀況與生活質量相關性分析

部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度、社會支持及各維度得分見表1，以上各項與患者術后遠期生存質量的相關性分析見表2。從表1、2可見，部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度得分為（6.38±0.15）分；社會支持總分為（38.26±6.46）分。部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度與遠期生存質量呈負相關（r=-0.32，P<0.05），社會支持總分與遠期生存質量呈正相關（r=0.62，P<0.05），社會支持利用度與社會功能缺陷度呈負相關（r=-0.41，P<0.05）；與生存質量呈正相關（r=0.37，P<0.05）。

表1 部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度及社會支持得分（n=402；分，±s）

表1 部分喉切除術后喉癌患者的社會功能缺陷度及社會支持得分（n=402；分，±s）

項目社會功能缺陷度社會支持總分客觀支持主觀支持社會支持利用度總分6.38±0.15 38.26±6.46 16.85±4.60 14.13±0.57 7.28±1.29

表2 部分喉切除術后喉癌患者社會功能缺陷度及社會支持與生存質量的相關性分析（n=402；r）

2.3 患者社會功能缺陷度、社會支持利用度、生活質量的路徑分析

結合相關性分析結果，初步構建部分喉切除術后喉癌患者遠期生存質量影響因素的路徑分析模型，采用最大似然法進行擬合［11］，并在運算過程中對模型進行修正。最后模型的擬合參數為：χ2/df=1.016，GFI=0.978，NFI=0.981，CFI=0.982，RMSEA=0.032，IFI=0.984，RMR=0.006。 結果提示本研究的模型擬合優度好，最終得到社會功能缺陷度、社會支持利用度和生存質量的關系模型，即患者的社會功能缺陷度、社會支持利用度可以直接影響患者的遠期生存質量（路徑系數分別為-0.29、0.35），社會支持利用度可以通過社會功能缺陷度間接影響患者的遠期生存質量（見圖1）。間接效應等于路徑相乘，如社會支持利用度對生存質量的間接效應計算公式為：間接效應 0.07=-0.23×-0.29，各變量間的效應值見表3。

圖1 社會功能缺陷度、社會支持利用度、生存質量的路徑分析模型

3 討論

3.1 部分喉切除術后喉癌患者的遠期生存質量仍需提高

表3 部分喉切除術后喉癌患者遠期生存質量影響因素效應值

生存質量是一個多維度概念，是個人或群體所感到的身體、心理和社會等方面的一種綜合性指標，可以通過幸福感、滿意感或滿足感表現出來［4］。部分喉切除術是治療喉癌的主要手段之一，有助于提高喉癌患者的生存率，但對其遠期生存質量的影響還不明確。本研究結果顯示，部分喉切除術后喉癌患者遠期生存質量得分為（63.40±20.15）分，還有待進一步提高。其中，焦慮維度得分最低（56.37±15.20）分，情緒維度次之，為（59.24±11.05）分，分析原因：喉癌患者實施部分喉切除術后，由于喉功能受損，面臨語言交流障礙、嗅覺障礙、進食困難、疼痛、擔心疾病預后等一系列問題，導致患者的軀體功能、社會功能、心理狀態等發生重大變化，易出現焦慮、抑郁、情緒不穩定等狀態，影響其遠期生存質量；同時，患者文化程度相對較低，對疾病自身及其預后認知不足，當出現上述焦慮或情緒不穩定等狀態時，自我調節能力較差且社會支持利用度較低，進一步影響其遠期生存質量。鑒于此，醫護人員與家庭成員應給患者營造一個良好的康復環境，協助患者做好術后康復訓練工作；鼓勵患者適當地參與社交活動，分散其對疾病的注意力，幫助患者找回個人價值與自信，提高其遠期生存質量。

3.2 部分喉切除術后喉癌患者社會功能缺陷度與遠期生存質量呈負相關

社會功能是指患者在社會上發揮各種角色功能及其程度，包括生活技巧、交往能力、適應能力和生活意識［12］。本研究模型顯示，患者的社會功能缺陷度直接影響部分喉切除術后喉癌患者的遠期生存質量（路徑系數為-0.29）。相關研究表明［13］，社會功能是患者康復程度的主要指標。喉癌患者部分喉切除術后的社會功能存在一定程度的缺陷，導致其出現社交行為功能障礙、集體活動減少等康復不良的表現；患者的社會功能缺陷度越嚴重，其心理狀態就越不好，患者越不能正確認知與評價自身的身心狀態，生存質量也越低。鑒于此，醫護人員應關注患者生理功能康復和社會功能康復，采用心理情感支持、社會角色訓練等多種方式提高患者的社會功能，最終提高患者的生存質量。

3.3 部分喉切除術后喉癌患者社會支持與遠期生存質量呈正相關

社會支持是指在應激狀態下，個體受到來自社會、家庭等各方面的支持或鼓勵，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度維度［14］。本結果顯示，部分喉切除術后喉癌患者的遠期生存質量水平與其獲得的社會支持總分呈顯著正相關（r=0.62，P<0.05），說明患者得到的社會支持越多，其遠期生存質量水平越好。其中，社會支持利用度不僅直接影響遠期生存質量，還可通過影響社會功能缺陷度而間接影響遠期生存質量（路徑系數分別為0.35、0.07）。相關研究顯示［15］，社會支持可以提高疾病等應激狀態下個體的生存質量。良好的社會支持一方面可以對應激起到緩沖作用，保護應激狀態下的個體；另一方面對維持一般的良好情緒體驗具有重要的意義。部分喉切除術后喉癌患者對社會支持的利用度越好，其適應性行為相對越多，其身心癥狀也相對越少，生存質量相對越高。朋友作為社會生活中不可缺少的一部分，可以幫助喉癌患者彌補其主觀支持差、社會支持利用度低的現狀。因此，醫護人員應幫助患者意識到朋友支持對他們身心健康的促進作用，鼓勵他們經常與朋友交往，積極參加各種社交活動或集體活動，增加個體的情緒表達，以增加患者的主觀支持和社會支持利用度，提高其生存質量。

4 結論

本研究表明，部分喉切除術后喉癌患者遠期生存質量還有待進一步提高，改善患者的社會功能缺陷，增加社會支持可提高其生存質量。醫護人員和家庭成員應采取多種方法，提高患者的社會支持，改善患者的社會功能，促進患者生理、心理和社會的全面康復，最終提高其遠期生存質量。