雙腔耐高壓注射型PICC置管部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷情況及原因分析

卞伶玲，楊金娜，趙益，楊雨佳

（北京協和醫院，北京，100730）

醫用粘膠相關性皮膚損傷是指在移除粘膠產品后出現持續30min或30 min以上的紅斑和/或其他的皮膚異常［1］。在臨床中，雙腔耐高壓注射型經外周靜脈置入中心導管（power peripherally inserted-central catheter， Power PICC）因其內腔大、流速快，同時具備可監測血流動力學和使用高壓注射造影劑的功能，管路留置時間可長達數月甚至1年以上，已經成為腫瘤患者長期輸液治療的重要靜脈通路［2-4］。但在導管維護過程中，一方面，因反復去除貼合敷貼會剝除松弛的表皮細胞甚至剝離皮膚角質層，改變皮膚的屏障功能，引起炎性反應和傷口愈合反應；另一方面，雙腔Power PICC導管因其后段粗、尾翼重，并有兩個拇指夾，在粘膠固定處易引起皮膚壓力性損傷，最終發展至皮膚相關性損傷。醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生影響到患者的安全，增加了患者的治療費用和護理人員工作負荷，因此，了解雙腔Power PICC置管部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷情況，并采取針對預防措施，可提高PICC置管質量。本研究選擇2016年9月至2017年12月在本院行雙腔Power PICC置管的85例患者，對其發生醫用粘膠劑相關性皮膚損傷情況進行了解并分析產生的原因，提出相對應的對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年12月在本院行雙腔Power PICC置管的85例患者，男58例，女27例，年齡 35～68 歲，平均（49.27±16.30）歲。 疾病類型：胰腺癌45例，胃癌21例，結腸癌19例。患者均采用強化聚氨酯雙腔Power PICC，管徑為6Fr，流速為5mL／S；PICC導管頭端置入上腔靜脈中下1／3段且有可靠影像學標志。

表1 雙腔Power PICC置管部位發生醫用粘膠劑相關性皮膚損傷情況（n=26，n）

1.2 觀察方法及判斷標準

由同一名研究者在雙腔Power PICC維護過程中并于敷貼去除后觀察置管部位皮膚情況，填寫局部皮膚信息及維護相關資料；如皮膚發生損傷請皮膚科醫生會診，判斷皮膚損傷類型；對于受損皮膚于30 min后再次觀察評估，皮膚損傷持續30min或更長時間則記錄為醫用粘膠劑相關性皮膚損傷。其常見類型有機械性皮膚損傷（張力性損傷、表皮剝脫傷、皮膚撕裂傷）、皮炎（接觸性皮炎、過敏性皮炎）、浸漬及毛囊炎等［1，5-6］。張力性損傷指當使用的膠布或敷料質地較堅硬，粘貼不當，皮膚出現腫脹或關節活動時而形成剪切力，導致表皮與真皮的分離而出現張力性損傷或水皰［7］。表皮剝脫傷指移除膠布或者粘性敷料時，皮膚角質層的一層或更多層也隨著一同被移除［8］，損傷一般是表淺的，形狀不規則，皮膚可較光澤，可有紅斑或水皰形成［9］。皮膚撕裂傷指在移除敷貼產品時，由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以是部分皮層缺損（表皮與真皮分離）或全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離）［10］。接觸性皮炎則是由于皮膚、黏膜接觸某些刺激物或過敏物后，在接觸部位所發生的皮膚炎癥反應，其臨床特點為皮膚接觸敷貼部位發生邊緣鮮明的損害，輕者為水腫性紅斑，較重者有丘疹、小水皰甚至大水皰，更嚴重者可有表皮松解甚至壞死［1］。過敏性皮炎是指細胞介導的對粘膠劑或粘膠劑組成部分的免疫反應，典型表現為紅斑、水泡、瘙癢性皮炎，受累面積等于或超出暴露區域；持續時間長達一周［1］。浸漬是指敷貼下皮膚出現皺縮、潮濕，甚至逐漸出現皮膚蒼白、組織紋理濡濕［11］。毛囊炎是由于剃毛或細菌滯留而導致毛囊的炎性反應，表現為圍繞毛囊周圍的紅腫，可為非化膿性的丘疹或膿癥反應［12］。

2 結果

85例置入雙腔Power PICC患者中，有26例置管部位發生醫用粘膠劑相關性皮膚損傷，發生率為30.59%，其發生情況見表1。從表1可見，雙腔Power PICC置管部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷發生率較高的為機械性皮膚損傷和皮炎，分別為42.31%和30.77%。

3 討論

3.1 雙腔Power PICC置管部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷發生情況及原因分析

3.1.1 皮膚損傷 本組26例發生醫用粘膠劑相關性皮膚損傷患者中，其機械性皮膚損傷發生率42.31%，其中張力性機械損傷7例、表皮剝脫傷2例、皮膚撕裂傷2例。錯誤的粘貼和移除貼膜手法為發生張力性損傷的主要原因。對雙腔Power PICC換藥時，使用貼膜固定導管，為保證固定平整，會存在過度延展透明貼膜，貼膜下的皮膚在外力作用下會一同向外伸展，而固定后皮膚就會回縮，但貼膜不會回縮，導致貼膜的邊緣與皮膚發生機械牽拉，當拉伸力大于細胞與細胞間的連接力時，表皮與真皮分離，導致皮膚損傷，臨床上常表現為貼膜邊緣的皮膚出現水皰；同時去除貼膜時所產生的機械牽拉力也會對皮膚產生不同程度的損傷和刺激［13］。年齡及基礎疾病成為表皮剝脫及皮膚撕裂傷的重要影響因素。2010年的國際皮膚撕裂傷調查報告特別指出［10］，需要特別關注老年患者及嬰幼兒群體。本組置管患者年齡在35～68歲，平均（49.27±16.30）歲，老年患者較多。老年患者皮膚萎縮變薄，血管脆性增加，加之本組均為消化道腫瘤患者，合并多種基礎疾病，營養狀況較差，抵抗力差，皮膚屏障功能較弱，敏感性增加，同時反復的粘貼以及錯誤地移除敷貼手法會增加皮膚與貼膜間的剪切力，摩擦力或鈍力，引起皮膚層的分離，加速表皮剝脫及皮膚撕裂傷的發生。

3.1.2 皮炎 本組26例發生醫用粘膠劑相關性皮膚損傷患者，其皮炎發生率30.77%。究其原因，可能與患者皮膚對于透明敷貼上的粘膠或消毒劑過敏、皮膚的抵抗力減弱、皮膚敏感性增加、置管后維護不當有關［14］。

3.1.3 浸漬及毛囊炎 本調查結果顯示，雙腔Power PICC置管患者在醫用粘膠劑相關性損傷中，其浸漬及毛囊炎發生率分別為19.23%和7.69%。浸漬的發生多與患者的皮膚基線狀況（干燥或潮濕）、季節、消毒液未完全待干、貼膜的透氣性、皮膚是否存在皺褶等有關。毛囊炎則主要是由于反復去除粘膠劑致毛發被牽拉而誘發［15-16］。原因可能與本調查中老年患者較多，老年患者皮膚皺褶較多，并且均為癌癥患者，免疫力較低，身體狀況較差，置管時間較長等有關。

3.2 對策

3.2.1 風險管理 2016版美國 《靜脈治療實踐標準》提出［6］，注意使用導管固定裝置引起的醫用粘膠相關性皮膚損傷，更換固定裝置時應注意評估皮膚情況;注意因年齡、關節運動和水腫等情況所致皮膚損傷的潛在風險。建立醫用粘膠相關性皮膚損傷管理督查機制，成立管理小組，設置質控護士，由質控護士對雙腔Power PICC置管部位的皮膚護理工作進行督查和指導；制訂換藥時貼膜撕膜手法標準，及時追蹤觀察，定期進行工作總結，及時發現問題、查找原因、整改到位，并作為再次督查的重點內容加以防范。雙腔Power PICC置入患者的管路維護與普通PICC的管路維護既有相同，又因其材質、特點的特殊性，在降低醫用粘膠相關性皮膚損傷方面更需要強化細節實施過程，定期組織講座，學習內容包括醫用粘膠相關性皮膚損傷的定義、發病機制、類型、高危因素及防治措施等相關知識；利用微信群向護士發送相關知識，尤其是特殊案例分析，從而全面提高護士雙腔Power PICC管路維護知識和水平。

3.2.2 正確的粘貼貼膜 ①選擇醫用膠粘劑要根據使用目的、PICC置管的解剖位置、局部皮膚狀況，同時還要考慮膠粘劑的特性，如大小、溫和性、透氣性、拉伸性、彈性等。關節部位或者腫脹部位需要選擇拉伸性較好的醫用膠粘劑，如IV-3000型貼膜；局部皮膚潮濕多汗者，選用透氣性好的透明敷料，如3M透明貼膜、舒適3000型貼膜；易發生傷口感染的患者選擇葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，妥善固定，以減少換藥次數。②正確粘貼貼膜：首先確保粘貼區域清潔及皮膚徹底干燥，必要時剃除毛發；使用無酒精的皮膚隔離膜，以保護有危險的皮膚；采用無張力塑形換膜法，撕去紙質邊框，提高貼膜柔軟度，沿透明敷料從里向外無張力粘貼，先粘貼穿刺點及周圍，然后為管路塑型，以手掌按壓并從中線向四周推平，輕輕給予外力，避免產生皮膚壓痕，盡可能排除貼膜下的空氣；如果需要有壓力固定，可以將膠布拉伸，拉伸的部位僅限敷料的部位，其他部位無張力固定。③正確移除貼膜的方法：首先水平拉伸薄膜敷料以松開粘膠邊緣，接著采用低角度平行移除手法，用無菌棉簽按住導管末端，從遠心端向近心端輕柔地將粘膠劑去除；遇粘貼力較大的敷料時可邊浸潤邊移除敷料，必要時可使用醫用膠去除劑，不可強行移除。

3.2.3 機械性皮膚損傷的預防 愛立敷自粘薄型泡沫敷料具有自粘性、低致敏性，不會對皮膚有刺激性的特點。采用愛立敷自粘薄型泡沫敷料固定在導管尾翼及拇指夾下方，作為緩沖減壓墊預防皮膚機械性損傷的發生。研究顯示［1］，同一部位的皮膚被膠布粘貼次數越多，移除膠布時被剝離的角質細胞和經皮丟失水分越多，皮膚干燥又會使皮膚屏障功能減弱。因此正確的粘貼和移除貼膜手法至關重要，保證手法輕柔、低角度，同時減少反復換藥的頻率，避免使用含酒精的皮膚隔離膜，以降低機械性皮膚損傷的發生。

3.2.4 皮炎的預防 研究顯示［16］，皮膚過敏史的患者發生PICC局部粘膠相關性皮炎的危險性是無皮膚過敏史患者的12.33倍。因此，在應用敷貼前應詳細詢問患者皮膚過敏史，同時增加營養，提高患者皮膚屏障功能。更換貼膜前，涂抹3M液體敷料后迅速形成一層無粘性的透明隔離薄膜，溫和而安全地粘貼在皮膚上。由于3M液體具有透氣性，且不影響敷料粘性和固定作用，在更換貼膜時會自動帶走原先涂抹的保護膜，減少皮膚刺激性因素，因此可預防性使用3M液體敷料，以預防皮炎的發生。

3.2.5 浸漬和毛囊炎的預防 銀離子藻酸鹽抗菌敷料能持續有效地釋放銀離子，迅速殺菌，快速大量吸收創口滲出液，并鎖住滲液，防止浸潰創口周圍皮膚［17-18］，同時能顯著降低慢性傷口中的細菌定植［19］。對于雙腔Power PICC穿刺點處滲血或滲液較多的患者，在置管當日或換藥時加用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，將雙腔Power PICC置管部位穿刺點清潔、消毒完全待干后用無菌剪刀剪取適宜大小覆蓋于穿刺部位上方。換藥后仍需要加強對置管部位及穿刺點周圍皮膚的觀察。

4 小結

本調查結果表明，雙腔Power PICC置管部位醫用粘膠劑相關性皮膚損傷發生率為30.59%，發生率較高的為機械性皮膚損傷和皮炎，年齡、基礎疾病、粘膠劑、粘貼移除手法等為醫用粘膠劑相關性皮膚損傷發生的主要因素。目前，國內外PICC維護指南缺少對置管部位皮膚管理的詳細指導，國際上不同的國家、不同的人群、不同的醫療保健機構，對PICC局部皮膚的維護仍存在較多差異［13］。本研究將繼續加強此方面的研究，為PICC置管部位皮膚損傷管理標準化的構建提供依據。