賦能教育指導對乳腺癌根治術后患者自我管理水平和上肢功能的影響

李東霞 ，肖莉華，鄧穎輝，李湘琴 ，柯秀柳

（1 中山大學附屬第六醫院，廣東廣州，510655；2 中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080）

乳腺癌在女性惡性腫瘤發病率中約占7～10%，近年來，在我國該疾病發病率呈上升趨勢，對女性身體健康和生存質量造成了嚴重影響［1］。乳腺癌根治術雖取得了一定療效，但術后易出現上肢淋巴水腫、上肢麻木等并發癥，影響患者預后。功能鍛煉是乳腺癌患者術后康復的重要組成部分，對改善患者患側功能具有重要意義［2］。目前，乳腺癌患者術后參與功能鍛煉的狀況不容樂觀，依從性較差［3］，導致其常不能完成計劃鍛煉項目或不能達到鍛煉強度、頻率要求，影響干預效果。當前健康教育工作多以口頭宣教、發放宣傳手冊等簡單形式教育為主，缺乏規范性、系統性，難以引起患者重視，無法對乳腺癌根治術后患者康復訓練形成有效促進［4］。賦能教育指導作為一種幫助患者提升自我護理能力、全面發揮患者主觀能動性的護理干預方式，在臨床護理過程中得到廣泛應用［5］。但賦能教育應用于乳腺癌術后功能鍛煉指導的研究較少。本研究基于賦能教育理論下對乳腺癌根治術后患者實施功能鍛煉指導，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2017年8月在本院住院治療的160例乳腺癌根治術后患者作為研究對象。納入標準：①符合進展期乳腺癌共識指南［6］中診斷標準且已行根治術治療者；②年齡18～60歲；③卡氏評分［7］＞60分。排除標準：①合并嚴重臟器功能不全者；②有其他惡性腫瘤病史者；③預計生存期＜6個月者；④精神智力障礙者。將收入一病區的80例患者設為對照組，年齡34～55歲，平均（47.14±5.54）歲；病程 2～6 個月，平均（3.53±0.66）個月；導管內癌24例，浸潤性導管癌15例，浸潤性小葉癌31例，黏液癌10例。將收入二病區的80例患者設為研究組，年齡 33～54 歲，平均（45.61±5.49）歲；病程2～5 個月，平均（3.49±0.64）個月；導管內癌 22 例，浸潤性導管癌19例，浸潤性小葉癌28例，黏液癌11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 心理護理 術后傾聽患者的訴說，了解患者的不良情緒的緣由，指導患者、家屬、親友多給予患者關懷、安慰和鼓勵，指導患者聽喜愛的音樂，引導患者正確地認識疾病，建立信心。

1.2.1.2 功能鍛煉指導 由責任護士發放宣傳手冊并結合現場示范指導對患者實施功能鍛煉的健康教育，①術后1～2d開始幫助、指導患者進行握拳、活動手腕、肘肩關節伸屈等上肢活動，3次/天，10～15min/次；②術后6d根據患者情況指導其進行患側手順墻爬行、肩外展等活動，3次/天，10～15min/次；術后8d指導進行康復器械配合鍛煉，3次/天，10～15min/次；③術后 10d結合上述運動指導患者進行拉繩運動，3次/天，10～15min/次。要求患者家屬督促患者完成功能鍛煉。干預時間14d。

1.2.2 研究組 術后在對照組的基礎上采取賦能教育指導對患者實施功能鍛煉的健康教育。賦能教育模式主要包括確立問題、情緒表達、設立目標、制訂計劃、效果評估等5個步驟［8］。①確立問題。2名責任護士通過開放式的提問分別對其主管的患者生理、心理、自我護理能力進行評估，如“當知道自己患乳腺癌時的感覺是什么樣的？目前在功能鍛煉最大的困難是什么？能堅持下去嗎？”教育者從患者回答中了解其目前心理、自我護理能力狀況，同時啟發患者認識功能鍛煉的優點，讓患者明白堅持規范功能鍛煉對促進肢體功能康復的意義，樹立堅持功能鍛煉的信心。②情緒表達。問題明確后，引導患者表達自己對功能鍛煉的態度和看法，如詢問患者 “現在對功能鍛煉的看法如何？”目的是通過患者的自我反省使其承擔起自我管理的責任。同時鼓勵患者表達自己情感，采用榜樣激勵等方法激發患者功能鍛煉的自信心。③設立目標。通過患者自我反省并明確自己在功能鍛煉中承擔的責任后，采用如“那你認為該怎么辦？”的引導性語言，引導患者自己制訂目標，使患者進一步明確自己承擔的責任。④制訂功能鍛煉計劃。請患者主動提出功能鍛煉計劃和步驟，幫助患者制訂切實可行，能夠循序漸進達到的階段性目標，以短期計劃為主，如握拳、活動手腕、肘肩關節伸屈等上肢活動及患側手順墻爬行、肩外展等活動制訂每天完成的次數等。⑤評估效果。采用提問的方式，如“鍛煉目標完成的怎樣，有收獲嗎？”，幫助患者總結成功或失敗的經驗，同時與患者分析目前功能鍛煉還存在的問題，制訂新的目標。干預時間14d。

1.3 效果評價

1.3.1 自我管理能力 干預前后采用健康促進策略量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）［9］評估患者自我管理能力。該量表涵蓋積極態度（14個條目）、自我減壓（10個條目）、自我決策（3個條目）3個維度，各條目評分采用likert5級評分法，總分135分，評分越高表示自我管理能力越強。量表Cronbach’s α系數0.955。

1.3.2 上肢功能 干預前后采用上肢功能評分量表（disability of arm，shoulder and hand，DASH）［10］對兩組患者肢體功能進行評價。該量表包括上肢障礙（4個條目）、癥狀嚴重程度（7個條目）、活動能力（23個條目）3個方面，各條目評分采用likert5級評分法，總分170分，評分越高表示上肢功能越差。量表 Cronbach’s α 系數為 0.911。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用頻數描述，統計學方法采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理評分比較

2.1.1 干預前后兩組患者自我管理評分組間比較干預前后兩組患者自我管理評分組間比較見表1。從表1可見，干預后研究組自我管理評分較對照組高，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表1 干預前后兩組患者自我管理評分組間比較（分，±s）

表1 干預前后兩組患者自我管理評分組間比較（分，±s）

時間干預前組別研究組對照組n 80 80 t P積極態度31.26±5.63 32.14±5.56-0.995 0.321自我減壓19.72±3.58 20.27±3.84-0.937 0.350自我決策5.16±0.94 5.07±0.88 0.625 0.533總分55.97±9.85 56.78±10.14 0.512 0.609干預后 研究組對照組80 80 t P 42.14±8.16 37.32±7.17 3.969＜0.001 32.22±5.64 26.37±4.72 7.115＜0.001 8.11±1.42 6.33±1.25 8.416＜0.001 82.16±14.78 69.88±13.25 5.533＜0.001

2.1.2 干預前后兩組患者自我管理評分組內比較干預前后兩組患者自我管理評分組內比較見表2。從表2可見，干預后兩組自我管理評分較干預前高，干預前后比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 干預前后兩組患者自我管理評分組內比較（分，±s）

表2 干預前后兩組患者自我管理評分組內比較（分，±s）

時間干預前干預后組別研究組n 80 t P積極態度31.26±5.63 42.14±8.16-14.114＜0.001自我減壓19.72±3.58 32.22±5.64-24.252＜0.001自我決5.16±0.94 8.11±1.42-22.361＜0.001總分55.97±9.85 82.16±14.78-19.022＜0.001干預前干預后對照組80 32.14±5.56 t P 37.32±7.17-7.279＜0.001 20.27±3.84 26.37±4.72-12.748＜0.001 5.07±0.88 6.33±1.25-10.582＜0.001 56.78±10.14 69.88±13.25-10.019＜0.001

2.2 兩組患者上肢功能評分比較

2.2.1 干預前后兩組患者上肢功能評分組間比較干預前后兩組患者上肢功能評分組間比較見表3。從表3可見，干預后研究組上肢功能評分較對照組高，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.2.2 干預前后兩組患者上肢功能評分組內比較 干預前后兩組患者上肢功能評分組內比較見表4。從表4可見，干預后兩組上肢功能評分較干預前高，干預前后比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表3 干預前后兩組患者上肢功能評分組間比較（分，±s）

表3 干預前后兩組患者上肢功能評分組間比較（分，±s）

時間干預前組別研究組對照組n 80 80 t P上肢障礙15.54±2.66 16.12±2.71-1.366 0.174癥狀嚴重程度27.58±5.09 26.83±4.85 1.622 0.107活動能力91.41±9.41 92.37±9.96-0.627 0.532總分135.36±17.82 134.83±17.46 0.190 0.850干預后 研究組對照組80 80 t P 7.64±1.18 9.43±1.76-7.556＜0.001 13.11±2.52 16.97±3.28-8.347＜0.001 51.43±6.41 59.15±7.12-7.207＜0.001 71.91±9.87 86.12±12.54-7.964＜0.001

表4 干預前后兩組患者上肢功能評分組內比較（分，±s）

表4 干預前后兩組患者上肢功能評分組內比較（分，±s）

時間干預前干預后組別研究組n 80 t P上肢障礙15.54±2.66 7.64±1.18 36.820＜0.001癥狀嚴重程度27.58±5.09 13.11±2.52 34.014＜0.001活動能力91.41±9.41 51.43±6.41 45.208＜0.001總分135.36±17.82 71.91±9.87 40.991＜0.001干預前干預后對照組80 16.12±2.71 t P 9.43±1.76 26.773＜0.001 26.83±4.85 16.97±3.28 21.695＜0.001 92.37±9.96 59.15±7.12 35.950＜0.001 134.83±17.46 86.12±12.54 29.045＜0.001

3 討論

3.1 賦能教育指導可提高乳腺癌根治術后患者自我管理水平

自我管理能力是人們對其組織和實施達到特定成就目標所需行動過程的能力的信念［11］。相關研究顯示［12］，癌癥患者術后自我管理效能感得分處于較低水平，為（59.17±8.93）分。本研究結果顯示，干預前兩組患者自我管理評分分別為（55.97±9.85）分和（56.78±10.14），顯示其自我管理能力處于較低水平。乳腺癌患者受疾病摧殘、根治術后形體改變、手術引起的應激反應等方面因素的影響，常出現體力、精力下降等癌因性疲乏癥狀，且癌因性疲乏程度顯著高于其他癌癥患者［13］，影響了患者自我管理水平。通過健康教育可提高患者疾病相關知識，提高其自我管理能力。本結果顯示，干預后兩組自我管理水平較干預前高（P＜0.001）。但因傳統的健康教育手段主要以口頭宣教為主，缺乏規范和系統性，不能有效提高患者的主觀能動性，對促進患者主動進行康復訓練的效果欠佳。賦能教育指導作為一種幫助患者提升自我護理能力、全面發揮患者主觀能動性的護理干預方式，在臨床護理過程中得到廣泛應用［14］。賦能教育相比傳統的健康教育方式，更加以患者為中心，注重患者內在動力的行為改變［15］。本研究采用賦能教育指導對乳腺癌根治術后患者自我管理進行干預，結果顯示，干預后兩組患者自我管理水平均較干預前高（均P＜0.001），并且研究組患者自我管理水平較對照組高（P＜0.001）。結果說明，賦能教育指導在提高乳腺癌根治術后患者自我管理水平上優于常規的健康教育方法。賦能教育首先從患者角度開展護理服務，通過以患者意愿為主、以護理人員誘導建議為輔的方式讓患者參與決策［16］；賦能教育指導作為“幫助性”過程，給予患者改變所處狀態的權利，充分發揮患者的主觀能動性，提高對疾病的認知，促使患者自動建立生活的目標及價值觀［17］，主動積極進行自我管理，從而有效提升患者自我管理能力水平。

3.2 賦能教育指導可改善乳腺癌根治術后患者上肢功能

目前，以外科手術為主的綜合性治療為乳腺癌的主要治療手段，雖取得了良好療效，但根治術后患者恢復階段常出現上肢淋巴水腫、上肢麻木、皮下積液等并發癥，危害患者上肢功能［18］。常規護理模式多以患者為中心，按照患者疾病、生理等方面的需要為其提供護理服務。在實際工作中護理工作繁重，真正落實為基本治療護理服務，健康教育方法和內容流于形式，導致患者進行功能鍛煉方法存在一定盲目性，難以發揮良好的功能鍛煉效果。本結果顯示，干預后兩組患者DASH評分均較干預前高（均P＜0.001），并且研究組患者DASH評分較對照組高（P＜0.001）。結果說明，賦能教育指導在提高乳腺癌根治術后患者上肢功能上優于常規的健康教育方法。賦能是“使患者能夠”的過程，護士能讓患者感覺自己進行的功能鍛煉是有效的進而可成功地執行所要達到的任務［19］。患者自我管理能力得到顯著提升，有助于其學習功能鍛煉方法，自我主導康復治療過程［20］，并且由被動運動、簡單主動運動至復雜主動運動的方式使患者循序漸進的進行功能鍛煉，患者在逐步完成各項鍛煉后增強信心，保證康復鍛煉按質按量完成［21］，從而促進對其上肢功能的改善。

4 結論

本結果表明，賦能教育指導可提升乳腺癌根治術患者的自我管理能力，有助于指導患者學習并完成術后功能鍛煉，從而達到促進上肢功能改善的目的。