加速康復護理在老年性白內障患者圍手術期的應用

呂 搏 張佳楠 姜宏春

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院一分院眼三科，黑龍江牡丹江 157000

加速康復理念是近年來被手術科室醫護人員熟識的新興理念，其核心宗旨是通過正確使用已被循證醫學驗證的有效措施，減少患者圍手術期的身心應激反應，從而降低手術風險，縮短康復時間，減少并發癥的發生，同時降低醫療費用[1]。目前，加速康復理念在眼科手術中的運用逐年增強[2]。然而，由于老年白內障患者年齡較高，機體機能較差，對手術應激恢復緩慢，能否適應加速康復理念尚存爭議[3]。為此，本研究通過對老年性白內障患者圍手術期施行加速康復護理，為該疾病的加速康復提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取牡丹江醫學院附屬紅旗醫院（以下簡稱“我院”）2016年7月～2018年1月手術治療的老年性白內障患者162例，根據隨機數字表法將患者分為加速康復護理組（簡稱“加速組”）81例，常規優質護理組（簡稱“常規組”）81例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）年齡在60周歲以上，臨床診斷為老年性白內障；（2）接受超聲乳化人工晶體植入術；（3）具備基本生活自理能力；（4）患者本人或委托人同意參與本項研究，并且已簽署知情同意書。排除標準：（1）其他原因引起的白內障；（2）有出凝血異常的血液系統疾病；（3）有神經精神系統疾病不能配合者；（4）糖尿病血糖控制不佳或已引起視網膜病變者；（5）合并青光眼等其他眼科疾病者。本研究經我院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前護理 常規組采用優質護理，與主治醫生及手術醫生配合，采集患者病史，調節各項指標達到手術要求，并對患者做術前宣教。加速康復護理組在常規優質護理基礎上，重點強調身心調節。包括：（1）心理調節：隨著人年齡增長，對創傷、應激的適應力逐漸下降，且眼部手術較其他部位手術給患者帶來更大的心理焦慮、恐懼[4]。因此了解患者心理特點，根據患者心理特點采用不同方式緩解術前焦慮尤為重要。本研究根據加速康復理念要求，在術前根據不同患者心理需求，對患者進行心理疏導，尤其在術前1d，運用情感交流、聽音樂等方式對患者進行心理疏導，降低患者焦慮情緒。（2）適應性訓練：在術前1d對患者進行眼球固視訓練，以防止術中因眼球不自主運動而出現并發癥。（3）合理膳食：加速康復理念更注重人的整體性，即使局部手術也建議通過全身調節降低應激反應。術前指導患者多進食高蛋白、高纖維素、高維生素C的食物，以減少因術后排便困難出現的高眼壓并發癥。（4）術前處置：根據循證醫學觀點，改變術前剃睫毛、結膜囊沖洗習慣，僅在術前一天及術前靜滴抗生素眼藥水，預防感染[5]。

1.2.2 術中護理 表面麻醉后患者常因害怕疼痛而出現心率加快、血壓增高，繼而出現眼壓增高眼部血液循環障礙，因此術中增加醫患溝通，緩解患者焦慮情緒，并將患者注意力轉移到眼球固視訓練上。同時術中應給予患者低流量吸氧，穩定患者情緒[6]。

1.2.3 術后護理 加速組在常規術后護理基礎上，做如下改進：（1）術后常規：加速康復護理更改傳統術后仰臥體位，僅要求面部向上，而不限制軀干及肢體姿勢，術后6h即可自主活動。術后患者不限制飲食，但要避免咳嗽等增加腹壓的動作，防止因眼壓身高而出現術后并發癥。（2）術后用藥：加速康復組術后除特殊情況外均不進行全身給藥，以每日局部應用6～8次無激素類抗生素眼藥水預防感染，此法一方面可減少患者心理負擔，另一方面也可降低患者住院費用[7]。（3）出院指導：指導患者出院后注意用眼衛生，防止感染，3個月內避免眼部外源性或內源性眼部壓力增大造成人工晶體脫落。

1.3 評價指標

評價指標包括康復指標，心理體驗指標，術后滿意度指標三類。其中康復指標包括術后視力，術后眼壓，住院時間、手術時間；心理體驗指標應用焦慮自評量表和抑郁自評量表評價兩組患者術前24h、術后24h變化；術后滿意度指標包括術后視力滿意度，術后生活質量滿意度，術后醫患關系滿意度三類，每類分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5類，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復指標比較

加速組術后3d視力及眼壓均優于常規組（P＜0.05）；加速組住院時間及手術時間均較常規組有所縮短（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心理體驗指標比較

無論術前術后，加速組患者焦慮、抑郁水平均低于常規組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者康復指標比較（± s）

表2 兩組患者康復指標比較（± s）

注：*為術后3d測得值

組別 n 視力 眼壓（mm Hg） 住院時間（d）入院 術后* t P 入院 術后* t P加速組 81 0.26±0.13 1.03±0.18 31.211 ＜0.001 16.3±4.6 13.5±3.2 4.497 ＜0.001 5.6±1.2 0.32±0.07常規組 81 0.30±0.15 0.96±0.21 23.017 ＜0.001 17.1±5.0 15.6±2.9 2.336 0.021 6.1±1.4 0.36±0.11 t 1.814 2.278 1.060 4.376 2.440 2.761 P 0.072 0.024 0.291 ＜0.001 0.016 0.006手術時間（h）

表3 兩組患者心理體驗指標比較（± s，分）

表3 兩組患者心理體驗指標比較（± s，分）

抑郁自評量表術前1d 術后1d t P 術前1d 術后1d t P加速組 81 56.3±8.9 40.3±10.3 10.579 ＜0.001 53.5±10.2 42.6±9.7 6.969 ＜0.001常規組 81 60.4±11.2 43.9±8.5 10.562 ＜0.001 57.6±13.1 45.8±10.1 6.420 ＜0.001 t 2.579 2.426 2.223 2.057 P 0.011 0.016 0.028 0.041組別 n 焦慮自評量表

表4 兩組患者術后滿意度比較

2.3 兩組患者術后滿意度比較

加速組術后生活質量滿意度、醫患關系滿意度均優于常規組（P＜0.05）；兩組患者術后視力滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

加速康復外科理念最早是由丹麥心臟外科醫生Kehlet提出，并迅速應有于所有手術科室[8]。加速康復理念打破了傳統的手術慣性死亡，通過循證醫學的指導，去除了傳統圍手術期冗繁甚至錯誤的方式，以利用最為有效的醫療護理模式達到最佳的康復效果[9-11]。這一理念的提出，特別適用于醫療資源緊張的地區和領域。如我國醫療資源分布不均衡，特別是眼科、婦產科、腔鏡外科等科室，患者周轉快，運用加速康復醫護模式能有效提高患者康復率[12-14]。然而，這一理念對于身體機能較差、對應激創傷恢復較慢的老年患者是否適用尚存爭議[15]。為此，本研究對老年白內障患者圍手術期康復情況進行研究，從而為加速康復理念的發展提供一定依據。

本研究中參與的護理人員均經統一培訓并考核合格，加速康復護理組在術前重點強調心理干預，從而降低患者的緊張焦慮情緒，提高患者依從度。同時配合術前適應性訓練和飲食調節，并修正了既往術前修剪睫毛、結膜沖洗的習慣，提高了患者的身心感受。由于手術時間較短，因此術中采取轉移注意力的方法，使患者將精力集中于眼球固視上，避免患者的緊張。術后的護理中心圍繞預防并發癥展展開，提倡早期活動，避免老年人的臥床并發癥。術前、術中、術后的圍手術期護理相互承接，形成統一的整體，同時又各有側重，有效的保證了加速康復的護理要求。

從研究結果看，與傳統護理模式比較，加速康復護理組患者的術后視力和眼壓恢復更為明顯，同時手術時間、住院時間縮短，說明加速康復護理能夠提高老年白內障患者的手術效果，縮短康復時間。在心理體驗上，加速康復護理組的患者術前術后的焦慮、抑郁評分均優于常規護理組，說明加速康復護理模式能夠優化老年白內障患者的心理體驗。在滿意度方面，加速康復護理組生活質量滿意度及醫患關系滿意度均高于對照組，說明此護理模式能夠提高患者的身體體驗。兩組患者術后視力恢復滿意度無明顯差異，可能與手術醫師技術水平嫻熟有關然而，由于本研究樣本量偏小，兩組患者術后均未出現并發癥，結果可能存在一定偏倚，尚需擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，加速康復護理能夠提高老年白內障患者的手術效果，縮短康復時間，優化患者身心體驗。