早產兒行激光光凝術的麻醉體會

曾 焱 陳春燕 成黎明 苗 瓊 謝 超 張玉龍

昆明市兒童醫院麻醉科，云南昆明 650034

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是引起早產兒失明的主要疾病，對此國內外均廣泛關注，激光光凝術能有效治愈該疾病。我院自2014年開展早產兒視網膜病變篩查，隨之開展激光光凝術治療該疾病。由于早產兒低周齡、低體重、貧血、肝腎功能異常等生理特性，對麻醉耐受差，麻醉有一定的挑戰。本文回顧總結2016年1月～ 2017年9月我院20例早產兒行激光光凝術的麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年9月就診于我院的早產兒視網膜病變患兒20例，所有患兒均順產，其中男12例，女8例，ASA分級 Ⅲ～Ⅳ級；出生時孕齡最低28周，最高32周，≤30周16例，31周4例；出生體重最低0.9kg，最高2.0kg，平均1.5kg。手術時周齡（孕齡+孕后齡）最低33周，最高47周，≤ 40周 13例，41周 3例，44周 3例，47周 1例；手術時體重最低1.3kg，最高4.5kg，平均2.9kg。

1.2 麻醉前準備

患兒入手術室前將室溫升至26℃，準備好保溫毯；準備好新生兒喉鏡及鏡片（長、短各一片），2.5～4.0不帶囊的氣管導管各一根，管芯，合適的面罩；調試好麻醉機（Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900）和監護儀（Detex-Ohmeda S/5，通用電氣醫療集團芬蘭公司，芬蘭）。

1.3 麻醉方法

患兒抱入后連接心電、血壓、脈搏氧飽和度儀監測，保溫。記錄患兒入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2（見表1）。麻醉誘導：將七氟烷蒸發罐（批號：67061，丸石制藥株式會社艾伯維，日本）開到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧濃度100%，將麻醉機的壓力閥完全打開，患兒自主呼吸，進行吸入麻醉誘導，待其安靜入睡后開放外周靜脈，靜脈滴注復方電解質注射液（批號：四川科倫藥業股份有限公司，T17061209-1）。吸入誘導時間為8～10min，15例復合靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg（費森尤斯卡比公司，5852556），5例復合靜脈注射依托咪酯0.2～0.4mg/kg（恩華藥業，20171109）待患兒下頜松弛，自主呼吸停止，瞳孔固定于正中位時行氣管插管；插管成功，觀察呼氣末CO2曲線正常，聽診于雙肺呼吸音一致的位置固定氣管導管。機控呼吸（壓力或容量控制模式）：Vt8～10mL/kg，Rf25～30次/min，氣道平臺壓力＜30cm H2O。麻醉維持：吸入七氟烷2%～3%維持麻醉，氧流量1～2L/min，氧濃度40%～50%。術畢停七氟烷，帶氣管導管送入PACU，待患兒清醒，拔出氣管導管，拔管時機為：VT＞6mL/kg，肌力恢復，四肢能舞動，眼睛睜開，有吞咽和吐管的動作，吸空氣狀態下SpO2＞90%持續5min。拔除氣管導管后繼續觀察20 min，觀察患兒有無呼吸抑制和/或呼吸暫停，再送回病房，交代家長相關注意事項。

1.4 觀察指標

記錄入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2，進行比較；記錄復合的靜脈藥的用量、手術時間、拔管時間、以及術后發生呼吸暫停的例數，并進行比較。

其他情況 氣管導管除1例3.0（無囊）外，其余均為3.5（無囊）；氣管導管到門齒的距離為3例8cm，9例 9cm，8例10cm。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS11.0對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入室時、插管時、及出室時的HR、BP和SpO2比較

入室時、插管時、及出室時的HR、BP的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而插管時的SpO2與入室時和出室時比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2比較

2.2 復合的靜脈藥的用量、手術時間、拔管時間、以及發生呼吸暫停的例數比較

七氟烷復合丙泊酚組與七氟烷復合依托咪酯組相比，拔管時間、PACU停留時間，差異有統計學意義（P＜0.05）；而手術時間和術后呼吸暫停的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 復合的靜脈藥的用量、手術時間、拔管時間以及發生呼吸暫停的例數比較

3 討論

ROP是一種早產兒視網膜增值性病變，由于其視網膜發育不成熟，在多種因素影響下，導致視網膜缺血，新生血管形成，引起牽引性視網膜脫離，是導致嬰幼兒視力損傷和失明的主要原因[1-2]。影響因素中，以胎齡＜32周和體重＜1800g，高濃度氧吸氧史為主[2-6]，其中尤以胎齡＜28周的早產兒更容易患上ROP[4]。感染、貧血、肺表面活性物質不足、血壓波動、低體溫、酸中毒、長期全胃腸道營養等對該病的形成均有影響[1]。1993年英國開始在麻醉下治療ROP[7]。最早的麻醉方法如Jalali等[8]使用的是眼的局麻，術中因鎮痛不全患兒頭部擺動較大影響手術，且術后有心肺并發癥發生的可能；之后Kirwan等[9]在手術中采用嗎啡鎮痛，Rge等[10]應用嗎啡/芬太尼，各種鎮靜鎮痛和全麻的方法逐漸推出，各有利弊。Jiang等[11]針對這些方法進行了對比。早產兒行激光光凝術，手術時間短，大約25～40min，手術對全身各系統器官的影響較小，疼痛強度低，術中患兒的生命體征波動較小，要求手術后患兒能快速蘇醒。但是由于早產兒低周齡、低體重、貧血、肝腎功能異常等生理特性，對麻醉耐受差，導致藥物代謝和清除能力延長，因此，我們選擇以七氟烷吸入為主的全身麻醉，復合小劑量靜脈麻醉藥（丙泊酚等）。七氟烷可控性好，血氣分配系數低（0.65），麻醉誘導和蘇醒迅速，停藥后大部分從呼吸道排除，最適合用于早產兒的麻醉。國外Sato等[12]針對早產兒行激光光凝術的麻醉方法，進行了多中心的研究，發現七氟烷吸入麻醉最有優勢。Yu L等[13]研究指出，七氟烷吸入麻醉時，當瞳孔固定位于正中位時，提示麻醉深度適宜行氣管插管。而我們使用七氟烷的經驗是：七氟烷開到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧濃度100%，吸入時間8～10min，關鍵是吸入時間要足夠，必須在8min以上，插管前復合小劑量靜脈麻醉藥，才能達到較好的插管深度。從表2中，我們觀察到，行氣管插管時20例患兒中15例出現脈搏氧飽和度下降，占75%，為什么會這樣呢？可能有多方面的因素，從麻醉醫師方面講，插管深度的調控和插管技能都對結果有影響；從早產兒方面說，（1）早產兒肺的發育不完善，肺泡數目少，功能殘氣量低，肺泡的通氣/血流比易失調，容易出現低氧血癥；（2）貧血，血液攜氧能力降低，氧儲備低；（3）早產兒往往存在心肺分流，肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，一方面肺易滲出，另一方面動靜脈血摻雜，氧分壓降低；這些因素均導致早產兒耐受缺氧的時間較短。綜上所述，早產兒的氣管插管，一定要做好各項準備，由熟練的麻醉醫師操作，盡量縮短插管時間，避免缺氧發生。眼的手術，外科醫師占據頭部，消毒巾覆蓋后，麻醉醫師很難觀察患兒，同時，由于麻醉藥的作用，咽喉部位的肌肉松弛，舌后墜，容易出現上呼吸道堵塞，因此，早產兒麻醉后，應該有聲門上氣道裝置來保護氣道。氣管插管可以很好保護患兒氣道，避免上呼吸道梗阻，當然，也有不插管的方法，Piersigilli等[14]使用丙泊酚和芬太尼，放置喉罩，保留自主呼吸完成13例激光光凝術。對早產兒來說，麻醉能引起危及生命的術后呼吸暫停（postoperative apnea of prematurity，POA）。Attachoo等[15]認為，在全麻下行激光光凝術或冷凍治療，早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），術后發生呼吸暫停率為24%，危險因素是患兒周齡小于35周和之前有過呼吸暫停史。在我們的20例患兒中沒有發生呼吸暫停，但從表3中我們觀察到，七氟烷復合丙泊酚比七氟烷復合依托咪酯的拔管時間長，這與依托咪酯的麻醉效能比丙泊酚弱有關，但是依托咪酯屬于超說明書使用，還缺乏大量的證據支持。因此，以七氟烷吸入為主，復合小劑量靜脈麻醉藥（丙泊酚等），是早產兒行激光光凝術的一種行之有效的麻醉方法，但注意氣管插管時容易出現SpO2下降的情況，另外，雖然我們沒觀察到，但文獻提示早產兒術后容易出現呼吸暫停。

不足之處：樣本量少，沒有進行隨機對照研究。