應用甲氨蝶呤預防腹腔鏡保守治療宮外孕后持續性異位妊娠的效果觀察

李漢平 鄒 霞 黃梅燕 李 貞 楊金英

廣東省廉江市婦幼保健院，廣東廉江 524400

隨著腹腔鏡保守治療的廣泛應用，提高了持續性異位妊娠（PEP）的發生率[1-2]。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，且是一種具有抗代謝作用的化學藥物，通過與細胞內的二氫葉酸還原酶結合，對二氫葉酸轉化成四氫葉酸產生阻斷，對嘌呤、嘧啶合成產生抑制，使胚胎滋養細胞發生分裂，并停止妊娠胚胎的發育，最終導致了胚胎死亡[3]。本研究選擇80例行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為試驗對象，對甲氨蝶呤對行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者后持續性異位妊娠的預防效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年12月～2017年12月入住醫院治療的80例行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為試驗對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡20～39歲，平均（26.1±1.2）歲；停經時間為34～68 d，平均（52.21±2.63）d；腹痛持續時間3h～8d，平均（2.51±0.52）d；壺腹部妊娠14例、間質部妊娠12例、峽部妊娠9例、傘部妊娠5例。觀察組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡20～38歲，平均（25.9±1.2）歲；停經時間33～68d，平均（52.51±2.66）d；腹痛持續時間為4h～8d，平均（2.55±0.52）d；壺腹部妊娠15例、間質部妊娠12例、峽部妊娠8例、傘部妊娠5例。兩組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡、停經時間、腹痛持續時間及疾病類型等一般臨床資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）妊娠位于輸卵管壺腹部、傘部及峽部者；（2）輸卵管妊娠未破裂者；（3）輸卵管妊娠病灶在5cm以下者。排除標準：（1）盆腹腔感染者；（2）內出血量多者。

1.2 方法[4]

兩組患者都采取腹腔鏡保守治療，并在全身麻醉或腹腔鏡輔助下，將輸卵管壁縱行切開，取出凝血塊和胚胎，再用生理鹽水沖洗管腔，絨毛床出現出血者停使用海綿進行壓迫止血，再用電凝絨毛床對輸卵管間質部的妊娠包塊進行止血。對輕度休克妊娠者應給與輸血、糾正休克及擴容治療，并對術后的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）變化進行動態監測，隨訪妊娠者的月經與輸卵管通液的情況。觀察組妊娠者在術前使用50mg的甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，H31020644）進行肌肉注射，術后再次使用50mg。

1.3 觀察指標與持續性異位妊娠的判斷標準[5]

記錄兩組患者的β-HCG恢復時間、PEP發生率、β-HCG水平及不良反應等。PEP的判斷標準：（1）術后的血清β-HCG水平未降低，或72h內的下降幅度在55%以下；（2）在12d后β-HCG水平未恢復正常水平；（3）術后腹腔內發生出血現象。符合以上任一一項即為PEP。

1.4 統計學分析

本試驗結果數據以統計學軟件SPSS19.0分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮外孕患者的血β-HCG、PEP情況比較

觀察組的β-HCG恢復時間為（10.25±3.51）d，對照組的β-HCG恢復時間為（15.83±2.25）d，與對照組比較，觀察組的β-HCG恢復時間更短，經統計學方法處理后差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的PEP發生率為2.50%，對照組的PEP發生率為15.00%，觀察組的PEP發生率明顯低于對照組，經統計學方法處理后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組宮外孕患者的血β-HCG、PEP情況比較

2.2 兩組宮外孕患者術后的β-HCG水平比較

兩組患者術后第1天的β-HCG水平比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；兩組第 3、5、7天的β-HCG水平均呈上升的趨勢，且觀察組術后第3、5、7天的β-HCG水平升高程度明顯高于對照組，經統計學方法處理后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組宮外孕患者術后不良反應比較

兩組術后均未出現嚴重的不良反應。觀察組中有2例術后出現惡心嘔吐，不良反應發生率為5.00%；對照組中有3例術后出現惡心嘔吐，不良反應發生率為7.50%；兩組患者的術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.210，P=0.644）。調節飲食后癥狀可自行消失。

表2 兩組宮外孕患者的HCG水平比較（± s）

表2 兩組宮外孕患者的HCG水平比較（± s）

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組 40 67.25±10.42 85.64±11.43 93.50±12.25 100.02±15.23對照組 40 65.37±11.79 78.82±12.80 87.14±13.66 93.52±13.30 t 0.756 2.514 2.192 2.033 P 0.452 0.014 0.031 0.045

3 討論

近些年來，異位妊娠的發病率呈年輕化的趨勢，且更多的妊娠者要求保留其患側的輸卵管功能[6]。在宮外孕的治療應用腹腔鏡技術具有創傷小、出血量少、手術時間短、恢復快、術后粘連少及手術切口美觀等優點[7]。腹腔鏡下保守治療能夠保留妊娠者的輸卵管功能，以增加日后的生育機會，同時增加了發生持續性異位妊娠的可能性[8]。保守性手術可清除大部分的存在于肌層和漿膜層間、輸卵管管腔內持續生長的滋養細胞，殘留的少量滋養細胞可自行壞死后被吸收，而持續性異位妊娠的發生和滋養細胞對輸卵管浸潤的深度有一定的關系[9]。目前臨床上尚無統一的方法對持續性異位妊娠進行治療，常用的治療藥物包括5-氟尿嘧啶、米非司酮及前列腺素等，可對DNA合成和蛋白質的合成產生干預，影響了滋養細胞，進而促進了胚胎的死亡[10]。甲氨蝶呤是一種具有抗代謝作用的化學藥物，其與細胞內的二氫葉酸還原酶發生結合后，對二氫葉酸轉化成四氫葉酸產生阻斷，并對嘌呤、嘧啶的合成產生抑制，對RNA、DNA、蛋白質的合成造成干擾，使胚胎滋養細胞發生分裂，導致胚胎發育停止[11]。

本研究試驗數據顯示出，觀察組患者的β-HCG恢復時間明顯短于對照組（P＜0.05）；且PEP發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后的β-HCG水平均明顯高于對照組（P＜0.05）；結果說明：行腹腔鏡保守治療患者術前、術后應用甲氨蝶呤，可對持續性宮外孕癥狀進行有效的預防[12]。但兩組術后的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果說明：行腹腔鏡保守治療聯合甲氨蝶呤具有較高的安全性[13]。分析原因可能為：甲氨蝶呤可結合細胞內的二氫葉酸還原酶活性部分，對二氫葉酸轉化為四氫葉酸產生阻斷，抑制了嘌呤與嘧啶的合成，對RNA、DNA、蛋白質合成、胚胎滋養葉細胞分裂等造成干擾，并對絨毛造成破壞，使胚胎發育停止[14]。因此術后對β-HCG水平進行監測，有助于及早診斷持續性異位妊娠，進而采取相應的治療措施，以提高患者的預后[15]。

綜上所述，腹腔鏡下保守治療聯合甲氨蝶呤局部治療，能夠明顯降低妊娠者術后的持續性異位妊娠發生率，避免了再次手術的風險，可在臨床治療中應用推廣。