改良雙層膜法與沖頂法提升上頜竇底的臨床研究

謝苗苗 徐 強 古麗米拉·木明 蘭 馨 葉鐘泰

深圳市寶安區人民醫院口腔科，廣東深圳 518000

上頜竇底提升術是將上頜竇底黏膜推升至上頜竇腔內，黏膜與底壁之間的增加的高度為種植體的植入提供了空間。臨床中根據提升的方式不同，又分為側壁開窗法和沖頂法[1]。側壁開窗法是在上頜竇外側壁開窗，直視下剝離上頜竇底的黏膜[2]。該方法的優點是可以獲得大量的空間，極大提升垂直方向和水平方向的骨量。目前研究表明，剩余牙槽骨高度低于3mm時，采用側壁開窗進行上頜竇底提升更有效。沖頂法首先在牙槽嵴頂方向預備種植窩洞，在接近上頜竇底時使用特殊器械通過敲擊的方式使上頜竇底壁骨折，然后在盲視下使用上頜竇黏膜分離器械將上頜竇的底黏膜與上頜竇底壁分離，最后放入骨替代品。沖頂法的優勢在于手術創傷較小，無須開辟第二術區，操作簡單，可以獲得較高的種植成功率。患者術后不適感較少，易被患者接受[2]。本研究通過比較改良雙層膜法和沖頂法在上頜竇底提升術中的臨床效果，探討了口腔種植手術中，改良雙層膜法的應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2017年1月～2018年4月上頜后牙缺失伴牙槽骨高度不足的患者共198例，隨機分為A、B兩組，每組各99例。A組為試驗組，采用改良雙層膜法提升上頜竇底。B組為對照組，使用常規的沖頂法提升上頜竇底。缺失牙共204顆，其中前磨牙80顆，磨牙124顆。男102例，女96例，年齡23～65歲，平均50.5歲，牙槽骨高度平均4.8mm。其中，A組男47例，女52例，年齡25～65歲，平均50.1歲，牙槽骨高度平均4.9mm。B組男59例，女40例，年齡23～63歲，平均49.8歲，牙槽骨高度平均5.0mm。患者全身健康狀況好，無口腔種植手術禁忌證和上頜竇提升手術禁忌證。

1.2 材料

CAS-KIT工具盒（韓國，奧齒泰）；士卓曼種植體（瑞士，士卓曼）；杰美種植體（美國，杰美）；Bio-Oss骨粉（瑞士，蓋氏公司）；Bio-Gide生物膜（瑞士，蓋氏公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前均拍X線曲面斷層片進行影像學檢查，拍片時使用5mm直徑的鋼珠進行定位，必要時加拍CBCT測量上頜竇底剩余牙槽骨的高度，以便種植醫師根據測量結果設計種植方案，選擇合適患者的種植體。

1.3.2 手術過程 兩組患者均在術前2h口服抗生素，術區進行常規的消毒鋪巾后，使用復方甲哌卡因注射液進行種植區域的局部浸潤麻醉。切開黏骨膜后翻瓣，充分暴露種植區域的牙槽骨，使用大球鉆進行初步定位后，再使用直徑2.0mm先鋒鉆以1200轉/min的速度鉆入，直至靠近上頜竇底約1～2mm處停止[3]。

A組患者使用 CAS-KIT 套盒內的CAS-drill鉆和終止環配合進行種植窩的逐級備洞，每次備洞后，均用上頜竇探測器小心沿骨壁探查。達到預計直徑后使用Bio-Gide生物膜包裹黏膜分離器的工作頭，并深入到種植窩洞底部，分離上頜竇底的黏膜。在分離的過程中，慢慢將Bio-Gide生物膜塞進上頜竇底部，起到支撐和屏障的作用。第一張生物膜完全塞入后，再重復該過程，將第二張Bio-Gide生物膜塞進上頜竇底部，達到雙層膜法效果。如提升高度＜3mm，則僅用上頜竇探測器加雙層生物膜，沿種植窩洞底四周分離竇底的黏膜，然后植入種植體；如果預計提升的高度≥3mm，則除上述步驟外再植入Bio-Oss骨粉，用植入器械壓實，使骨粉材料均勻分布于提升區，隨后同期植入預選種植體，旋入覆蓋螺絲，4-0號可吸收線將黏骨膜瓣復位嚴密縫合。

B組患者的消毒鋪巾麻醉切開過程同A組患者，在先鋒鉆達到上頜竇底約1～2mm距離后，使用用直徑3.0mm的Summers骨鑿加骨錘，輕輕向洞底方向敲擊。當感覺敲擊的聲音由清脆變為悶鈍，有輕微落空感說明上頜竇底的骨皮質已經突破，此時再逐級更換直徑3.5、4.0mm的骨鑿敲擊。后續植骨指征及種植體植入情況同A組患者[4]。

1.3.3 術后護理 術后1d復診復查，如鼻腔出血，應用呋麻滴鼻液滴鼻。術后全身應用抗生素1周，復方氯已定漱口液含漱。囑患者術后進半流質飲食，避免感冒，避免打噴嚏。術后2周復診拆線，術后6個月取模行冠修復，漸進式負重1年后完成最終修復。術后當天，1個月，3個月，6個月，1年復診，臨床檢查，拍攝X線片，檢查牙槽嵴頂至上頜竇底的高度、上頜竇底提升的高度及變化、上頜竇有無炎癥和種植體與周圍骨結合情況。所有手術及復查均為同一組醫師護理團隊完成，對患者的數據進行記錄，并比較兩組患者之間的差異[5]。

1.4 臨床觀察指標及評價標準

1.4.1 記錄每一位患者上頜竇黏膜情況 由手術室護士記錄每一位患者手術時上頜竇黏膜情況，是否穿孔。

1.4.2 手術中舒適度評價 本研究中對手術患者采用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）記錄患者種植手術中的自我感受。其中Ⅰ度表示患者并未感受到不適，臨床計做0分，Ⅱ度表示患者感受到了輕度不適，根據不適程度分別計為1～3分，Ⅲ患者感受明顯不適，但能忍受，根據不適程度分別計為4～6分，Ⅳ度患者感受明顯不適并且不能忍受，根據程度計為7～10分。在種植手術后，由口腔種植門診護士對患者進行檢查，統計兩組患者的舒適度評分情況并記錄結果[6]。

1.4.3 上頜竇底提升高度 患者術后拍攝X線片，對比術前情況，記錄手術提升高度。

1.4.4 復查 患者術后即刻，3個月，6個月，1年復診復查時拍攝x線片，觀察上頜竇底提升高度的變化，由口腔種植門診護士記錄結果。

1.5 統計學分析

本研究中采用統計學軟件SPSS17.0對搜集的數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，計數資料采用頻率描述。使用χ2檢驗對計數資料進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中舒適度比較

試驗組患者術中舒適度評分為（1.2±0.96）分，該分數低于對照組患者評分（5.8±2.23）分，兩組之間的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中舒適度、黏膜穿孔率比較

對上頜竇底黏膜穿孔的情況進行實驗對比，研究中試驗組穿孔率要低于對照組，兩組之間的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中舒適度、黏膜穿孔率比較

2.3 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況

術后即刻拍攝X線進行檢查，試驗組患者上頜竇底提升高度為（3.1±1.26）mm，高于對照組為（2.9±2.11）mm，但兩組之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。3個月復診、6個月復診及1年后復診檢查結果相似，見表2。

表2 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況（± s，mm）

表2 兩組患者上頜竇底提升高度變化情況（± s，mm）

組別 術后即刻提升高度1年提升高度A組 3.1±1.26 3.0±0.96 2.9±1.06 2.9±1.06 B組 2.9±2.11 2.8±2.23 2.7±1.22 2.7±1.22 t 0.8097 0.8196 1.2313 1.2313 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 3個月提升高度6個月提升高度

3 討論

上頜后牙拔除后，牙槽嵴骨組織由于失去了牙齒的功能刺激，不斷進行水平和垂直骨吸收，進行牙槽嵴廢用性改建，致使牙槽嵴高度和寬度變少，加之上頜竇結構逐漸氣化，上頜竇腔的體積不斷增加，牙槽嵴的高度逐漸喪失，種植手術可用的牙槽骨高度逐漸降低[7-8]。由于上頜后牙區牙槽骨疏松，臨床選擇種植體的植入的深度以10mm或以上為最佳。對于缺牙區牙槽骨量不足的患者，雖然可選擇短種植體，降低骨高度的要求，但種植體植入過短，往往引起修復體冠根比例不協調，影響種植的遠期效果，很大程度上限制了上頜后牙區的種植修復[9]。所以上頜后牙區剩余牙槽骨高度小于5mm時，臨床醫師往往選擇上頜竇底提升術來達到理想高度[10]。根據手術方式不同，常用的方法有開窗提升術和沖頂法提升術。

上頜竇底開窗外提升術雖能有效增加上頜后牙區的剩余牙槽骨高度，但是由于上頜竇底解剖不規則以及竇間間隔的存在，增加了手術剝離上頜竇黏膜的難度。因此，該技術對醫師的要求較高，手術中上頜竇黏膜穿孔率較高。

1994年Summers提出沖頂法上頜竇底提升術[11]。該方法在預備種植窩洞時，距離上頜竇底預留大約2mm的牙槽骨厚度，用Summers骨鑿沿窩洞方向敲擊突破上頜竇底，達到提升的目的。該方法將上頜竇底壁作為通向上頜竇腔的入路，由于減小了軟組織的剝離范圍，患者的術中、術后反應小。但是沖頂法提升的高度是有限度的，大部分學者認為，對于RPH低于4mm的患者，采用沖頂法進行上頜竇內提升的成功率明顯降低。同時，沖頂法需要敲擊上頜骨，在敲擊的過程中，不少患者覺得頭部震動較大，手術不適感增加。同時沖頂法手術視野小，提升時主要靠手感和聽覺來判斷，容易發生黏膜穿孔[12]。

近年來，隨著新技術新器械的不斷問世，上頜竇底內提升技術得到了提高。CAS-KIT是OSSTEM公司生產的專門用于上頜竇底提升的工具，CAS-KIT采用經牙槽嵴頂的上頜竇底提升，以1mm為級差，逐步深入備洞。套盒內的終止環結構可以控制CAS-drill的鉆入深度。突破上頜竇底壁后換用CAS-KIT的水壓提升工具，通過水壓向上方提升竇底黏膜，由于水壓沒有尖銳的輪廓，再加上CAS-drill的圓鈍凹面設計可基本避免上頜竇底穿孔。但是該技術也有不足之處，當使用CAS-drill突破上頜竇底后，需要用水囊法進行黏膜提升，該操作相對復雜，青年醫師難以快速掌握操作要點[13]。在提升過程中水流可能順著壓力小的方向剝離黏膜，從而導致種植體周圍提升不充分等缺點。由于醫生操作的技術和經驗的成熟度不同，加之患者的個體差異，仍有個別情況出現上頜竇底穿孔。在預計提升高度超過3mm的病例中，因為手術需要在上頜竇底部植入骨替代品，這一舉措更增加了上頜竇底黏膜穿孔的風險[14]。

本研究中使用了雙層膜法來代替CAS-KIT套盒中的水囊法，實現上頜竇底的安全提升。其基本過程是在CAS-drill鉆突破上頜竇底后，使用Bio-Gide生物膜包裹黏膜分離器的工作頭，并深入到種植窩洞底部，分離上頜竇黏膜。在分離的過程中，將Bio-Gide生物膜塞進上頜竇底部，起到支撐和屏障的作用。第一張生物膜完全塞入后，再重復該過程，塞入第二張Bio-Gide生物膜，達到雙層膜法效果。

臨床醫師較難通過檢查發現上頜竇黏膜上面的微小穿孔。而在黏膜穿孔區域進行植骨將增加了上頜竇感染的風險[15]。在本研究中，試驗組患者沒有穿孔發生，對照組患者有一例穿孔的情況發生，兩組之間的差別有統計學意義。在本次研究中，我們通過以下幾方面降低了上頜竇黏膜穿孔和感染的風險。（1）CAS-drill鉆使用時需要安裝在種植手機上，因此種植醫師可以準確控制CAS-drill鉆轉速及扭矩，減少盲目操作，降低黏膜穿孔的風險。在本研究中，試驗組患者均未發現上頜竇黏膜穿孔的情況，未發生上頜竇感染等并發癥，而對照組患者發現一例上頜竇黏膜穿孔的情況。（2）使用CAS-drill預備時，上頜竇底壁穿通后的落空感比較明顯，可以給種植醫師較為明確操作提示，避免竇底黏膜破裂。（3）及時在上頜竇底黏膜產生了微小穿孔，術中使用了Bio-Gide生物膜，能夠促進穿孔的上頜竇黏膜修復。（4）Bio-Gide生物膜能夠隔絕來自骨替代物對黏膜的刺激。（5）Bio-Gied生物膜能夠促進成骨，保護新生骨組織，防止軟組織長入。

在本研究中，兩組患者對手術的滿意度VAS值進行評估，A組平均值為（1.2±0.96）分，B組平均值為（5.8±2.23）分，試驗組患者感受明顯好于對照組患者感受。這除與患者術后反應的大小有關外，還因為改良雙層膜法不需要用錘子敲擊，患者術中更為放松，舒適度評級更好。沖頂提升術式中，因為需要使用錘子敲擊，部分患感到恐懼，緊張感增加，舒適度評級下降。

綜上，本研究中使用的改良雙層膜法，第一步驟中使用的CAS-drill鉆能夠在手術中有效保護竇底黏膜，極大避免黏膜破裂穿孔等風險。此外，即使手術中上頜竇黏膜出現微小穿孔，第二步驟中的雙層Bio-Gide生物膜填塞在上頜竇黏膜的下方，既能有效防止金屬剝離器械損傷黏膜或使破壞擴大，同時又修復破損竇底黏膜，進一步促進組織再生。總之，改良雙層膜法在種植手術中，發揮CAS-drill鉆的優點，又能結合Bio-Gide生物膜的特點，使上頜竇底提升更安全，能有效的提高牙槽骨高度，獲得良好的臨床療效，具有一定的優越性。