于樂成：西藥與中草藥相關(guān)肝損傷診斷要素，“揪異同”找突破

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

“無論中藥還是西藥，對(duì)藥物性肝損傷（druginduced liver injury, DILI）診斷的思維邏輯是基本相似的。藥物性肝損傷相關(guān)指南或共識(shí)為數(shù)眾多，反映了藥物性肝損傷問題得到越來越多的關(guān)注，指南或共識(shí)的不斷更新，反映了對(duì)藥物性肝損傷認(rèn)識(shí)的不斷加深?！敝袊?guó)人民解放軍肝病中心副主任、解放軍第八一醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院）肝病治療中心主任于樂成教授從西醫(yī)角度剖析西藥與中草藥相關(guān)肝損傷診斷不同要素時(shí)表示。他長(zhǎng)期從事肝病研究，平時(shí)主要接觸的是西藥，但出于探究中藥和西藥療效和差異的興趣，一直在關(guān)注中藥并形成了一些認(rèn)識(shí)和見解，本刊特采集供臨床醫(yī)師和研究者參考。

于樂成教授表示，近10余年來主要的DILI相關(guān)指南/共識(shí)梳理如下：2007年我國(guó)《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》、2012年我國(guó)《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化治療專家共識(shí)》、2013年我國(guó)《抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》、2014年我國(guó)《腫瘤藥物相關(guān)性肝損傷防治專家共識(shí)》。至此就出現(xiàn)了一個(gè)分水嶺，之后發(fā)布的指南共識(shí)基本都遵循國(guó)際統(tǒng)一的藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議文章引用時(shí)應(yīng)引用以下這些指南里的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2014年美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG） 藥物性肝損傷診斷和管理臨床指南（ACG clinical guideline: The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury）、2015年我國(guó)《藥物性肝損傷診治指南》、2015年我國(guó)《抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》、2017年CSH 藥物性肝損傷診斷和管理臨床指南（guideline for the diagnosis and management of DILI）、2016年我國(guó)《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》、2016年我國(guó)《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化質(zhì)量專家共識(shí)》、2017年我國(guó)《吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)意見》、2018年EASL歐洲D(zhuǎn)ILI防治指南（這一指南的最大看點(diǎn)是慢性DILI判斷標(biāo)準(zhǔn)為1年）和2018年中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則。

□于樂成：陰性藥物再刺激試驗(yàn)絕非排除DILI的有力證據(jù)

為何說西藥引起的與中草藥引起的肝損傷都十分重要呢？2015年中國(guó)DILI診治指南及2017年中國(guó)DILI診治指南（英文版）確定后，關(guān)于中草藥肝損傷連續(xù)出臺(tái)了3部指南或共識(shí)。2016年我國(guó)《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》、2017年我國(guó)《吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)意見》和2018年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則，以及專門針對(duì)某一類疾病的指南共識(shí)——2015年我國(guó)《抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》和2016年我國(guó)《血液病患者藥物性肝損傷的預(yù)防和規(guī)范化質(zhì)量專家共識(shí)》，充分顯示了中草藥引起肝損傷的重要性。

2015年《藥物性肝損傷診治指南》提出了DILI的定義：處方或非處方，下列物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物所誘發(fā)的肝損傷。化學(xué)藥、生物制劑可稱為西藥或現(xiàn)代藥，傳統(tǒng)中藥（TCM）、天然藥（NM）可稱為中草藥，保健品（HP）、膳食補(bǔ)充劑（DS）稱為其他藥物（其中可能添加天然的藥物成分）,以及成品藥物中的輔料。

化學(xué)藥是指應(yīng)用現(xiàn)代無機(jī)和/或有機(jī)化學(xué)理論及技術(shù)合成的、分子量相對(duì)較小、成分相對(duì)單一的化學(xué)藥物。生物藥是指應(yīng)用分子免疫學(xué)和分子遺傳學(xué)等現(xiàn)代生物學(xué)理論和技術(shù)制備的藥物，成分相對(duì)單一，分子量相對(duì)較大。傳統(tǒng)中藥（TCM）是指在我國(guó)中醫(yī)等傳統(tǒng)民族醫(yī)藥學(xué)理論指導(dǎo)下生產(chǎn)和使用的各種草藥和非草藥類的中藥材、飲片和復(fù)方中草藥，成分復(fù)雜。天然藥（NM）是指應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)藥理論和技術(shù)制備的天然藥用物質(zhì)及其制劑，成分相對(duì)簡(jiǎn)單。

2016年我國(guó)有針對(duì)性的制定了《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》。其中定義中草藥肝損傷（herb- induced liver injury，HILI）為由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷。由于中草藥成分非常復(fù)雜，2018年又專門制定了《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，其中指出中藥藥源性肝損傷是指由中藥本身和（或）其代謝產(chǎn)物等所導(dǎo)致的肝損傷。

分析西藥和中草藥相關(guān)肝損傷診斷策略的現(xiàn)狀，可以看到西藥和中草藥肝損傷缺乏特異性臨床特征、特異性生物標(biāo)志物、特異性影像特征和特異性肝臟病理模式，長(zhǎng)期依賴排除診斷法。除了肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞癥（HSOS/HVOD）之外，絕大多數(shù)DILI的診斷均面臨這些困境。排除診斷法主要分為兩大類：專家觀點(diǎn)法（總體判斷法）和量表評(píng)分法（RUCAM量表）?？傮w判斷法分為兩類：美國(guó)的結(jié)構(gòu)化專家觀點(diǎn)判斷法（SEOP）和簡(jiǎn)易總體判斷法。SEOP是美國(guó)DILI網(wǎng)絡(luò)前瞻性研究所采用的因果關(guān)系判斷法,因有一套多達(dá)12個(gè)步驟的復(fù)雜嚴(yán)格的流程，過于費(fèi)時(shí)費(fèi)力,臨床上難以常規(guī)應(yīng)用，有研究提示SEOP的一個(gè)重要特點(diǎn)是傾向于得出較高的因果相關(guān)性，這可能會(huì)導(dǎo)致DILI的過度診斷和報(bào)道。臨床上常用的簡(jiǎn)易總體判斷法，即通過詢問病史、用藥史，大致評(píng)估停藥后肝生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)以及實(shí)驗(yàn)室、影像乃至組織病理學(xué)等輔助檢查結(jié)果排除其他原因引起的肝損傷，從而確認(rèn)是由藥物引起的肝損傷，依靠上述邏輯對(duì)藥物與肝損傷之間的因果相關(guān)性進(jìn)行判斷的這一方法，帶有一定的主觀性，并不十分嚴(yán)謹(jǐn)。量表評(píng)分法（RUCAM量表）則可以彌補(bǔ)總體判斷法嚴(yán)謹(jǐn)性不足的缺點(diǎn)。

近年來肝臟病理在區(qū)分DILI與自身免疫性肝炎（AIH）方面的價(jià)值得到提升。從理論上而言，目前非常缺乏實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)即DILI特異性生物標(biāo)志物，僅有APAP（乙酰氨基酚，撲熱息痛）-蛋白加合物和吡咯雙烷類生物堿（PA）-蛋白加合物可供使用，這些加合物對(duì)DILI有一定的病因診斷價(jià)值,但臨床檢測(cè)不便，且要注意的是即使可檢測(cè)到這類標(biāo)志物，若沒有合適的人類白細(xì)胞抗原（HLA）背景而不能被抗原呈遞細(xì)胞（APC）呈遞，或不能作為超抗原，則難以證明是這種藥物引起的肝損傷。服用了這些藥物或植物但未出現(xiàn)肝損傷的患者體內(nèi)也可能出現(xiàn)這類加合物，因而其在病因診斷方面的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值十分有限。

DILI的臨床金標(biāo)準(zhǔn)是藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）陽性。患者使用藥物出現(xiàn)肝損傷，停藥后肝功能異常指標(biāo)得到恢復(fù)，再服藥后又出現(xiàn)指標(biāo)異常，可以確認(rèn)是DRT陽性。但必須注意的是雖然陽性DRT強(qiáng)烈支持藥物與肝損傷之間存在因果關(guān)系，但由于劑量、療程、批次、生產(chǎn)企業(yè)、合并用藥、個(gè)人免疫狀態(tài)等體質(zhì)改變的影響，陰性DRT絕非排除DILI的有力證據(jù)。當(dāng)存在藥物-蛋白加合物，同時(shí)能夠被免疫系統(tǒng)捕獲、處理、激發(fā)免疫反應(yīng)，才能引起DILI。

不同藥物引起的藥物再刺激試驗(yàn)陽性的概率并不一致，受到很多因素的影響。2017年Hunt CM等發(fā)表在Hepatology雜志上的文章報(bào)道DILI陽性再刺激相關(guān)因素顯示，與陽性DRT報(bào)告很少或無的藥物相比，有陽性的DRT報(bào)告的藥物表現(xiàn)出了顯著的免疫變應(yīng)性（超敏反應(yīng)、活性代謝產(chǎn)物和HLA標(biāo)志物等）和線粒體損傷，伴有一定程度的膽鹽輸出泵（BSEP）抑制。其中氟烷（n=141）、拉帕替尼（n=20）、托伐普坦（n=20）、帕唑帕尼（n=103）、他克林（n=145）、異煙肼/利福平 /吡嗪酰胺（n=220）、咪唑啉嘌呤（n=14）、拉米夫定/地達(dá)諾新/司他夫定/齊多夫定（n=11）、阿莫西林/克拉維酸（n=10）等藥物在線粒體功能障礙、膽鹽輸出泵（BSEP）抑制、免疫反應(yīng)性（超敏反應(yīng)、活性代謝產(chǎn)物和HLA標(biāo)志物）等方面基本表現(xiàn)為顯著。呋塞米、曲唑酮HLA標(biāo)志物（BSEP抑制輕中度）除了HLA標(biāo)志物不明（無數(shù)據(jù)），其他報(bào)告為無。土三七導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征（SOS）的臨床特點(diǎn)十分鮮明，主要是患者肝臟CT或MRI檢查均有“地圖樣”改變，可以據(jù)此明確診斷HILI，其他中草藥或西藥均很難得出較為肯定的臨床診斷。

DILI病理學(xué)分類中，根據(jù)靶細(xì)胞分為肝細(xì)胞損傷、膽管上皮細(xì)胞損傷和肝血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。根據(jù)臨床分型包括肝細(xì)胞損傷型、混合型、膽汁淤積型和肝血管損傷型。根據(jù)病程分為急性DILI和慢性DILI。急性 DILI 包括小葉性肝炎（輕、中 、重度）、混合性肝炎、淤膽性肝炎、單純性膽汁淤積、肝竇阻塞綜合征（SOS）/肝小靜脈閉塞癥（VOD）。不管是西藥還是中草藥引起的哪一類肝損傷，都可以出現(xiàn)上述肝病理損傷模式。單純根據(jù)DILI病理模式無法判斷其是藥物引起的還是病毒引起的肝損傷，如具備豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的知識(shí)可能有助于DILI診斷。

肝細(xì)胞損傷型（R≥5）的急性表現(xiàn)為小葉性肝炎，慢性表現(xiàn)為慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化?；旌闲停?＜R＜5）急性表現(xiàn)為混合性肝炎、淤膽型肝炎，慢性表現(xiàn)為膽管消失綜合征/慢性淤膽型肝炎、膽汁性肝纖維化、膽汁性肝硬化。膽汁淤積型（R≤2）急性表現(xiàn)為單純性膽汁淤積。肝血管損傷型急性表現(xiàn)為肝竇阻塞綜合征（SOS）/肝小靜脈閉塞癥（VOD），慢性表現(xiàn)為淤血性肝纖維化、淤血性肝硬化、特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH）；不同分類之間均有其對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》明確提出了DILI診斷流程，具體介紹如下：當(dāng)出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及總膽紅素（TBil）等指標(biāo)升高和/或腹水、靜脈曲張等門脈高壓等表現(xiàn)，臨床上要詳細(xì)采集用藥史（種類、劑量、療程、起止日期、以往肝毒性信息、再用藥反應(yīng)）、既往病史、飲酒史、疫區(qū)旅游史；癥狀特點(diǎn)、體檢所見；以及實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、CT及MRI等輔助檢查結(jié)果。

在以上檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，特別注意對(duì)以下幾類疾病與DILI進(jìn)行鑒別診斷：一是病毒性肝病：甲型肝炎病毒（HAV）、戊型肝炎病毒（HEV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等；二是酒精性肝病：飲酒量、頻率、年數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）/谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比值、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等；三是非酒精性脂肪性肝?。后w質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹部B超、血脂測(cè)定等；四是自身免疫性肝病：抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、抗平滑肌抗體（SMA）、γ-球蛋白、免疫球蛋白G4（IgG4）等；五是膽汁淤積性疾病：腹部超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管水成像技術(shù)（MRCP）和內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERC）等；六是遺傳代謝性肝?。貉獫{銅藍(lán)蛋白、ɑ1-抗胰蛋白酶等。同時(shí)還要鑒別以下情況：一是感染：肝臟局部感染、全身性感染（膿毒癥）等；二是血流動(dòng)力學(xué)異常：心功能不全、低血壓、休克；三是血管閉塞性疾病：各種非藥物性因素引起的血栓或靜脈炎，腫瘤等靜脈外病變的壓迫或侵襲等。

排除以上疾病后，再進(jìn)行RUCAM評(píng)分（必要時(shí)肝活檢）判斷是否藥物性肝損傷。一方面通過計(jì)算R值更準(zhǔn)確地判斷 DILI 的臨床類型是肝細(xì)胞損傷型（R＞5）、混合型（2≤R≤5）還是膽汁淤積型（R＜2）。另一方面要考慮是否為相對(duì)少見的肝血管損傷型DILI。其臨床類型主要包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。⊿OS/VOD）、紫癜性肝?。≒H）、肝血管損傷型巴德-基亞里綜合征（BCS）、特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH）以及結(jié)節(jié)性再生性增生（NRH）。

對(duì)中草藥肝損傷的診斷而言，目前主要是采用排除法而非金標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法。具體診斷流程如下：第一步，對(duì)肝功異常患者詢問病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、必要時(shí)肝組織病理檢查，以排除病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等因素及全身性疾病導(dǎo)致的肝損傷；第二步，詢問肝功異常前中草藥及其相關(guān)制劑應(yīng)用史，使用RUCAM量表進(jìn)行HILI評(píng)估，當(dāng)評(píng)分≥3分，進(jìn)行疑似診斷，如發(fā)生中草藥及其相關(guān)制劑再激發(fā)事件，可直接確定HILI診斷。如未發(fā)生中草藥及其相關(guān)制劑再激發(fā)事件，在疑似診斷階段，排除與損肝西藥聯(lián)合應(yīng)用，獲取并核實(shí)導(dǎo)致肝損傷的中草藥及其相關(guān)制劑資料（包括余留藥材、批準(zhǔn)文號(hào)、處方組成、用法用量等），或鑒定出中草藥基原、排除中草藥混偽品以及有害物質(zhì)污染，或檢測(cè)出體內(nèi)中草藥特征代謝物，以此得出HILI的臨床診斷，再進(jìn)一步通過檢測(cè)中草藥肝損傷的體內(nèi)特異性生物標(biāo)志物確定診斷。

中藥藥源性肝損傷因果關(guān)系評(píng)估流程具體如下：首先是肝功能生化指標(biāo)異常，且可排除非藥物性或肝損傷病因。患者陳述有可疑損肝中藥應(yīng)用史且時(shí)序關(guān)系合理，同時(shí)排除其他聯(lián)合用藥與肝損傷的因果關(guān)系——將其列為可疑HILI——如能獲得并核實(shí)可疑損肝中藥，并排除中藥質(zhì)量問題、用藥差錯(cuò)等——將其列為HILI可能——如能從患者生物標(biāo)本中檢測(cè)出可疑損肝中藥的原型成份或代謝產(chǎn)物——將其列為HILI很可能——如再獲得實(shí)驗(yàn)室和臨床再評(píng)價(jià)證據(jù)——至此可肯定HILI。如將其列為HILI可能后，獲得再激發(fā)反應(yīng)陽性結(jié)果，可直接肯定HILI。

藥物性肝損傷：評(píng)估量表占據(jù)主導(dǎo)地位

回顧DILI因果關(guān)系評(píng)估方案發(fā)展歷程，可以看到其間已有40年的歷史。1978年，日本“肝和藥物”研究會(huì)首先推出DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)；1988年歐洲提出了Danna方案；1993年國(guó)際共識(shí)會(huì)發(fā)表改良Danna方案（藥物性肝損傷評(píng)估量表RUCAM）；1997年Maria方案推出（遜于RUCAM量表）；1981年Naranjo標(biāo)準(zhǔn)（用于ADRs評(píng)估）；2004年DDW-Japan（日本肝病學(xué)會(huì)1993年方案增加LTT）；2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)肝膽學(xué)組“急性DILI診治建議”；2009年DILIN研究采用總體判斷法[又稱專家觀點(diǎn)法、結(jié)構(gòu)化專家觀點(diǎn)法（SEOP）]、簡(jiǎn)易的總體判斷法（臨床長(zhǎng)期習(xí)慣使用）；2015年Danan等發(fā)表新版RUCAM量表。

然而RACAM量表中由于R值的算法錯(cuò)誤，也在一定程度上對(duì)臨床實(shí)踐造成不利影響。于樂成教授對(duì)江蘇地區(qū)近10年DILI文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，共計(jì)72篇文獻(xiàn)中錯(cuò)誤R值有15篇，提示在臨床中總結(jié)藥物性肝損傷資料時(shí)，一定要采用新的標(biāo)準(zhǔn)才能避免錯(cuò)誤結(jié)論。具體總結(jié)如下：1978年采用日本診斷標(biāo)準(zhǔn)3篇；1993年采用RUCAM量表+錯(cuò)誤R值算法（2003年之前）9篇；2004年采用RUCAM量表+正確R值算法的文獻(xiàn)為3篇；1997年Maria診斷標(biāo)準(zhǔn)9篇（其中錯(cuò)誤R值算法4篇）；1998年《中華結(jié)核和呼吸雜志》抗結(jié)核藥物所致藥物性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)6篇；2004年《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)18篇（其中錯(cuò)誤R值算法4篇）；2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝衰竭診治指南》2篇，簡(jiǎn)易總體判斷法22篇（其中錯(cuò)誤R值算法1篇）。

另外，應(yīng)用RUCAM量表時(shí)，要注意其有共有7條評(píng)估要素。第一條是用藥/停藥至發(fā)病的時(shí)間（潛伏期），第二條是停藥后ALT和ALP的變化趨勢(shì)，第三條是危險(xiǎn)因素（年齡、飲酒、妊娠），第四條是伴隨用藥分析（同時(shí)或先后應(yīng)用的其他藥物），第五條是其他肝損傷病因的排查（鑒別診斷），第六條是藥物既往肝毒性分析（藥品說明書是否可查到、文獻(xiàn)報(bào)告），第七條是非故意再暴露反應(yīng)（非故意藥物再刺激）。以上每一條評(píng)估要素都可計(jì)分，采用2015年的評(píng)分指標(biāo)。

具體介紹如下。先看第一條要素，2015年肝細(xì)胞型用藥/停藥至發(fā)病的時(shí)間如下，從用藥開始：初次用藥5～90d，再次用藥1～15d；初次用藥＜5d或＞90d，再次用藥＞15d。從停藥開始：初次用藥≤15d（慢代謝藥＞15d）。膽汁淤積型/混合型用藥/停藥至發(fā)病的時(shí)間如下，從用藥開始：初次用藥5～90d，再次用藥1～90d；初次用藥＜5d或＞90d，再次用藥＞90d。從停藥開始：初次用藥≤30d（慢代謝藥＞ 30d）。

第二條要素，停藥后ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、堿性磷酸酶（ALP）的變化過程如下：2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型：8d內(nèi)ALT下降≥50%，計(jì)+3分；30d內(nèi)ALT下降≥50%，計(jì)+2分；無信息（缺乏停藥當(dāng)日和/或后續(xù)復(fù)查的ALT或ALP值）或繼續(xù)用藥，計(jì)0分；30d后ALT下降≥50%，計(jì)0分；30d后ALT下降＜50%或再次升高，計(jì)-2分。膽汁淤積型/混合型：180d內(nèi)ALP下降≥50%，計(jì)+2分；180d內(nèi)ALP下降＜50%，計(jì)+1分；無信息（缺乏停藥當(dāng)日和/或后續(xù)復(fù)查的ALT或ALP值），持續(xù)存在，升高，繼續(xù)用藥，計(jì)0分。需要說明的是，去刺激（停藥后）若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或熊去氧膽酸（UDCA）等治療，可掩蓋DILI自然病程，應(yīng)視為無信息，計(jì)0分。

第三條要素是危險(xiǎn)因素。2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型DILI：女性飲酒＞20g/d，男性飲酒＞30g/d，計(jì)+1分；女性飲酒≤20g/d，男性飲酒≤30g/d，計(jì)0分；年齡≥55歲，計(jì)+1分；年齡＜55歲，計(jì)0分。膽汁淤積型/混合型DILI：女性飲酒＞20g/d，男性飲酒＞30g/d，計(jì)+1分；女性飲酒≤20g/d，男性飲酒≤30g/d，計(jì)0分；妊娠，計(jì)+1分；年齡≥55歲，計(jì)+1分；年齡＜55歲，計(jì)0分。

第四條要素是伴隨用藥情況：2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型、膽汁淤積型/混合型：無伴隨用藥或無信息，計(jì)0分；伴隨用藥與發(fā)病時(shí)間不相容，計(jì)0分；伴隨用藥與發(fā)病時(shí)間相容或提示，計(jì)-1分；伴隨用藥已知有肝毒性，且與發(fā)病時(shí)間相容或提示，計(jì)-2分；伴隨用藥肝損傷證據(jù)明確（再刺激反應(yīng)，或驗(yàn)證試驗(yàn)陽性），計(jì)-3分。對(duì)各種伴隨用藥情況務(wù)必仔細(xì)詢問，并在首次就診時(shí)記錄在案；應(yīng)評(píng)估并記錄各種伴隨用藥與肝損傷的暫時(shí)相關(guān)性和肝毒性特點(diǎn)；對(duì)每種藥物/草藥與肝損傷的相關(guān)性均應(yīng)分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估；最終的病因應(yīng)首先考慮RUCAM評(píng)分最高的那種藥物/草藥。

第五條要素是其他肝損傷病因的排查。2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型、膽汁淤積型/混合型：組Ⅰ（7類病因）：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HEV）、肝膽US/肝血管多普勒/腔內(nèi)US/CT/MRC、酒精中毒、近期急性低血壓史（尤其是有潛在心臟疾病時(shí)）。組Ⅱ（5類病因）：膿毒癥、轉(zhuǎn)移性癌、自身免疫性肝炎（AIH） 、慢性乙型肝炎（CHB）/慢性丙型肝炎（CHC）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）/原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、遺傳性肝病等、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、單純皰疹病毒（HSV）、帶狀皰疹病毒（VZV）。組Ⅱ（5類病因）：一類是膿毒癥、轉(zhuǎn)移性癌、AIH、CHB/CHC、PBC/PSC、遺傳性肝病等；二是CMV；三是EBV；四是HSV；五是VZV。

第六條要素是藥物既往肝毒性。2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型、膽汁淤積型/混合型有3種情況：肝毒性已在產(chǎn)品說明書上標(biāo)注；肝毒性有報(bào)道但說明書未標(biāo)注；肝毒性未知。臨床應(yīng)檢查產(chǎn)品使用說明中有無肝毒性的描述，產(chǎn)品說明書描述肝毒性所用術(shù)語可能是多樣的；若產(chǎn)品使用說明中無肝毒性描述，應(yīng)在PubMed、LiverTox、CNKI和Hep Tox等數(shù)據(jù)庫中以化學(xué)名檢索肝毒性。

第七條要素，非故意再暴露反應(yīng)（陽性結(jié)果為DILI臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)）：2015年評(píng)分指標(biāo)肝細(xì)胞型：再用該藥前ALT低于5ULN，再次單用該藥后ALT加倍升高；再次給予首次反應(yīng)時(shí)所用的相關(guān)藥物，ALT加倍升高；與首次用藥相同的條件下，ALT升高但低于正常值上限（ULN）；其他情況。膽汁淤積型/混合型：再用該藥前ALP低于2ULN，再次單用該藥后ALP加倍升高；再次給予首次反應(yīng)時(shí)所用的相關(guān)藥物，ALP加倍升高；在與首次用藥相同的條件下，ALP升高但低于ULN；以及其他情況。

對(duì)以上7條要素匯總進(jìn)行RUCAM總分值評(píng)估，對(duì)應(yīng)因果關(guān)系分級(jí)如下：≤0分可排除；1～2分不可能；3～5分有可能；6～8分很可能；≥9極可能，表示藥物性肝損傷由該藥引起。

對(duì)此要進(jìn)行兩項(xiàng)說明。說明一是DILI生化診斷標(biāo)準(zhǔn)演變史：肝細(xì)胞損傷型（R?！?） 2009年之前 ALT＞ 2ULN，2009之后 ALT＞ 3ULN，2011年之后ALT＞5ULN（下列情況均可應(yīng)用RUCAM進(jìn)行評(píng)估，但應(yīng)注明這些前提條件：ALT＞5ULN或ALP＞2ULN時(shí)，ALT＞3ULN且持續(xù)不能恢復(fù)正常時(shí)，ALT＞3ULN伴TBIL＞2ULN和/或INR＞1.5時(shí)）。膽汁淤積型（R≤2） 2009年前后均ALP＞2ULN，2011年之后ALP＞2ULN?；旌闲停?＜R＜5） 2009年前后均ALP＞2 ULN，2011年之后ALP＞2 ULN，ALT＞5ULN。說明二是R值計(jì)算方法的演變及新R值（nR）的出現(xiàn)。1993年～2003年RUCAM（CIOMS）采用的R值算法（R=ALT活性/ALP活性）是錯(cuò)誤的。2004以后RUCAM、US-DILIN-PS評(píng)分指標(biāo)：R=（ALT/ULN）/（ALP/ULN），新 R值（n R）=（ALT/ULN）或（AST/ULN）之高者/（ALP/ULN）。值得注意的是，nR適用于以下情況：AST高于ALT者，應(yīng)用聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇、五味子等制劑導(dǎo)致ALT明顯下降而AST相對(duì)不明顯者。

2014年Roble-Diaz M等發(fā)表在Gastroenterology的文獻(xiàn)介紹了nR-Hy's法則+新復(fù)合算式預(yù)測(cè)DILIALF的一項(xiàng)西班牙DILI注冊(cè)研究。其中提出了新R值（nR）=（ALT/ULN或AST/ULN之高者）÷（ALP/ULN）。 當(dāng) nR ≥ 5，ALT或 AST＞ 3ULN，TBIL＞2ULN時(shí)預(yù)測(cè)DILI-ALF，特異度為67%，敏感性為63%；若在上述基礎(chǔ)上滿足：AST＞17.3ULN，TBIL＞6.6ULN，AST/ALT＞1.5時(shí)，預(yù)測(cè)DILI-ALF的特異度可達(dá)到82%，敏感度達(dá)到80%。結(jié)論是在DILI識(shí)別階段，nR-Hy's法則可為預(yù)測(cè)ALF提供最佳敏感度和特異度之間的平衡，上述新算式可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)ALF的敏感度和平衡度。

2017年Hayashi PH等刊于Hepatology的一項(xiàng)美國(guó)DILIN前瞻性研究最新數(shù)據(jù)顯示，nR-Hy's法則較R-Hy's法則分析DILI更有優(yōu)勢(shì)。該研究納入的1089例DILI患者中，9.8%（107例）在發(fā)病后2年內(nèi)死亡。64%（68例）直接死于DILI[包括急性肝衰竭（ALF）74%、慢性肝衰竭13%、慢加急肝衰竭（AoCLF）7%，急性膽汁淤積性肝衰竭6%]。15%（15例）DILI促進(jìn)死亡，主要死因?yàn)槟摱景Y、惡性腫瘤、伴有MOF的嚴(yán)重皮膚反應(yīng)。21%（22例）與DILI無關(guān)，主要死于惡性腫瘤。2例資料不全。DILI直接或間接致死概率為7.6%（83/1089），其中40%并無ALF過程。相較傳統(tǒng)R-Hy's法則，nR-Hy's法則具有如下優(yōu)勢(shì)：對(duì)總病死率的預(yù)測(cè)有更高的PPV值：14% vs. 10%。對(duì)26周內(nèi)的病死率有更強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性：危害比 6.2，95%CI=3.4 ～ 11.1 vs.2.2。nRHy's法則較R-Hy's法則更易識(shí)別危險(xiǎn)因素。

ALT和ALP下降趨勢(shì)的正確計(jì)算方法如下：ALT水平下降百分比=[（ALT峰值－ALT時(shí)值）/（ALT峰值－ULN）]×100%，ALP水平下降百分比=[（ALP峰值－ALP時(shí)值）/（ALP峰值－ULN）]×100%。

2015年RUCAM非故意再暴露試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：肝細(xì)胞損傷型ALTb（再暴露前的基線ALT）＜5ULN，ALTr（再暴露后的ALT）≥2ALTb時(shí)為陽性結(jié)果；ALTb≥5ULN，ALTr≥2ALTb時(shí)為陰性結(jié)果。膽汁淤積型或混合型肝損傷：ALPb（再暴露前的基線ALP）＜2ULN時(shí)，為陽性結(jié)果；ALPb≥2ULN為陰性結(jié)果；ALPr（再暴露后的基線ALT）≥2ALPb為陽性結(jié)果，ALPr≥2ALPb為陰性結(jié)果。

于樂成教授認(rèn)為，2015年RUCAM非故意DRT判斷標(biāo)準(zhǔn)是有缺陷的，其中對(duì)肝細(xì)胞損傷型ALTb≥5ULN，ALTr≥2ALTb時(shí)判定為陰性，這個(gè)結(jié)果太勉強(qiáng)了，建議修改。我們看到再暴露試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)肝細(xì)胞損傷型：ALTb（再暴露前的基線ALT）＜5ULN，ALTr（再暴露后的ALT）≥2ALTb（膽汁淤 積 型 /混 合型：ALTb＜ 2ULN，ALPr≥ 2ALTb）時(shí)，應(yīng)該為強(qiáng)陽性（+3分）結(jié)果；肝細(xì)胞損傷型：ALTb≥5ULN，ALTr≥2ALTb（膽汁淤積型/混合型：ALTb≥2ULN，ALPr≥2ALPb）時(shí)，應(yīng)該為陽性結(jié)果（+1或+2分）。肝細(xì)胞損傷型：ALTb＜5ULN，ALTr＜2ALTb（膽汁淤積型/混合型：ALPb＜2ULN，ALPr＜2ALPb），應(yīng)該為陰性結(jié)果（0分）。肝細(xì)胞損傷型ALTb＜5 ULN、ALTr 未知，或ALTb≥5 ULN、ALTr 未知，應(yīng)該為無法解釋（0分）。

Hunt CM等在Hepatology雜志報(bào)道了近10年來新藥臨床研究對(duì)肝細(xì)胞損傷型DILI采用的藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）評(píng)估方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。初刺激（Challenge）或啟動(dòng)（Initiation）：可疑藥物應(yīng)用后90天內(nèi)發(fā)生ALT≥5ULN，排除其他因素所致肝細(xì)胞損傷。除外其他病因，檢查可疑藥物已有的肝毒性信息，評(píng)估同時(shí)應(yīng)用的其他藥物的肝毒性。去刺激或停用可疑藥物后肝損傷恢復(fù)（例如ALT≤2.5ULN）。再刺激或再次應(yīng)用可疑傷肝藥物。陽性ALT≥3～5 ULN，陰性ALT水平無變化或ALT＜3 ULN。

藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）的標(biāo)準(zhǔn)做法

藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）應(yīng)該如何正確開展？目前共有3種藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）方案，這3種方案的評(píng)估結(jié)果有一定的差異性，臨床應(yīng)用時(shí)易產(chǎn)生混淆。1993年版和2015版RUCAM量表在基線ALT＜5 ULN時(shí)，對(duì)陽性DRT的判斷保持了很好的一致性。當(dāng)基線ALT≥5ULN時(shí)，根據(jù)1993年版RUCAM可能會(huì)判斷為陽性DRT，在2015年版RUCAM量表中則被判斷為陰性。值得注意的是，新藥臨床研究中采用的DRT方法僅適用于基線ALT≤2.5ULN的情況，且在此范圍內(nèi)其對(duì)DRT結(jié)果的判斷與RUCAM量表的一致性僅約56%，不一致率達(dá)到44%，這說明RUCAM量表雖然是一項(xiàng)十分重要的DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其在臨床上還有改進(jìn)的空間。

2015年版RUCAM使用路線中，疑似DILI病例ALT＞5ULN或ALP＞2ULN。初診檢測(cè)血清ALT和ALP活性，計(jì)算相當(dāng)于各自ULN的倍數(shù)。R=（ALT/ULN）/（ALP/ULN），R≥ 5時(shí)，考慮肝細(xì)胞損傷型；R≤2，考慮膽汁淤積型；2＜R＜5，考慮混合型。根據(jù)肝損傷的類型，應(yīng)選擇相應(yīng)的新版RUCAM量表分析。

于樂成教授根據(jù)最新研究結(jié)果，提出對(duì)2015年版RUCAM使用路線圖的修改建議如下：疑似DILI病例，初診及動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清ALT和ALP活性，計(jì)算各自升高的倍數(shù)。nR=（ALT/ULN和AST/ULN之較高者）/（ALP/ULN），nR ≥ 5，肝細(xì)胞損傷型；nR ≤ 2，考慮膽汁淤積型；2＜nR＜5，考慮混合型；根據(jù)肝損傷的類型，選擇相應(yīng)的2015版RUCAM量表分析。ALT＞5ULN或ALP＞2ULN時(shí)；ALT＞3ULN且持續(xù)不能恢復(fù)正常時(shí)；ALT＞3 ULN伴TBIL＞2ULN和/或INR＞1.5時(shí)。

RUCAM量表專用操作信息通常供前瞻性分析，除非病史十分明確，一般不適用于回顧性分析，因其信息不全而易致評(píng)估結(jié)果欠準(zhǔn)。通常適用于評(píng)估急性肝損傷，用于評(píng)估慢性肝損傷時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。通常用于評(píng)估特異質(zhì)肝損傷（IDILI）。一般不適用于而非評(píng)估固有型反應(yīng)（InDILI）和血管損傷型DILI。對(duì)同時(shí)應(yīng)用的每一種藥物，均應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分；非肝源性ALP升高不能應(yīng)用RUCAM進(jìn)行評(píng)估；不適用于評(píng)估肝損傷發(fā)生在用藥之前的病例。

于樂成教授總結(jié)，西藥和中草藥相關(guān)肝損傷診斷現(xiàn)狀共同點(diǎn)是，通常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)、特異性生物學(xué)標(biāo)志物、特異性的影像學(xué)特征、特異性肝損傷病理模式，因而具有相對(duì)較高的誤診率和漏診率。遵循相似的診斷思維邏輯，主要依靠排除性診斷法。推薦應(yīng)用RUCAM量表進(jìn)行西藥和中草藥與肝損傷關(guān)系的因果關(guān)系評(píng)估，盡管其需要進(jìn)一步改進(jìn)。

中草藥相對(duì)于西藥相關(guān)肝損傷診斷影響因素的特殊性，主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：一是中草藥成分復(fù)雜，特別是復(fù)方制劑。二是中草藥療程常較長(zhǎng)，所致肝損傷較為隱匿，長(zhǎng)期應(yīng)用引起慢性DILI的風(fēng)險(xiǎn)可能高于西藥。三是屬地不同的同名藥材，其成分、藥性和毒性可能存在差異。四是藥用部位不同，其藥性和毒性也存在明顯不同。五是種植和采收季節(jié)對(duì)藥性和毒性可能有明顯影響。六是種植過程易受農(nóng)藥、重金屬、微生物及其毒素、其他雜質(zhì)等的污染可能影響藥性和毒性評(píng)價(jià)。七是炮制方法和過程、添加的輔料、包裝材料、儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程不同，可能導(dǎo)致其藥性和毒性改變。值得注意的是，混雜的某些真菌毒素本身就具有很強(qiáng)的毒性。八是同名異物，錯(cuò)誤采摘使用的情況可能比較普遍。經(jīng)常出現(xiàn)把土三七當(dāng)作三七，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷。九是由于成分復(fù)雜，導(dǎo)致中草藥制劑較單一化學(xué)藥或生物制劑可能涉及更多更復(fù)雜的肝損傷發(fā)病機(jī)制。十是很多中藥復(fù)方制劑中可能既含有肝毒性藥物，又含有具有潛在保肝作用的藥物（例如甘草），后者可能會(huì)在某種程度上掩蓋前者的肝毒性。甘草普遍應(yīng)用于中藥復(fù)方制劑，可能會(huì)掩蓋復(fù)方制劑中有肝毒性的中藥。十一是很多中草藥在上市前沒有經(jīng)過嚴(yán)格的安全性試驗(yàn)，藥品說明書對(duì)其潛在的肝毒性語焉不詳。十二是以祖?zhèn)髅胤交驅(qū)＠麨橛?，拒絕公布中草藥方劑的具體成分、含量，導(dǎo)致在發(fā)生肝損傷后很難進(jìn)行深入分析。十三是許多中草藥藥材較易購得或自采，甚至不被患者認(rèn)為是中草藥藥材，故而中草藥藥材使用史往往比較隱匿，特別是在作為茶水、保健品等使用時(shí)，往往難以問診出來。十四是某些中西藥混合制劑，對(duì)西藥的標(biāo)注不明確。十五是很多不懂中醫(yī)藥的人士開具不合格的中醫(yī)藥方劑。

針對(duì)目前的預(yù)防西藥和中草藥肝損傷的現(xiàn)狀，于樂成教授提出，可以做到和加強(qiáng)的主要從以下幾個(gè)方面著手：一是臨床和基礎(chǔ)研究密切結(jié)合，以點(diǎn)帶面，積少成多，從確診病例入手，逐步厘清具體中草藥材與肝損傷的關(guān)系。二是積極借助各種“組學(xué)”研究，深入揭示DILI/HILI發(fā)病機(jī)制，同時(shí)尋找新的DILI特異性和敏感性生物標(biāo)志物。三是RUCAM量表等診斷策略的進(jìn)一步優(yōu)化，特別是符合中國(guó)國(guó)情和人種特點(diǎn)的優(yōu)化（RUCAM-China計(jì)劃）。四是藥物再刺激試驗(yàn)（DRT）的試驗(yàn)條件、方法、結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)化。五是肝組織病理學(xué)在DILI診斷和鑒別診斷中的價(jià)值，及其與臨床生化指標(biāo)判斷結(jié)果不一致的問題。六是大力加強(qiáng)藥物/中草藥安全用藥的科普教育，提高公眾認(rèn)知，遏止中草藥亂用的不良現(xiàn)象。