原發性與繼發性血小板增多癥的實驗室檢查特征比較

王青 趙文軍 林愛芬 鄭瑞

原發性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）是骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）的一種，其主要特點是外周血PLT明顯上升，骨髓中巨核細胞增殖旺盛，主要臨床表現為反復血栓形成及出血，約半數患者有脾腫大，無癥狀者比例較高，大多預后較好，主要進展為骨髓纖維化。2008年以來，WHO將JAK2酪氨酸激酶基因（JAK2V617F）突變、鈣網蛋白或MPL基因突變納入BCR-ABL基因陰性的MPN診斷標準中，JAK2V617F對診斷ET有重要的指導意義，但臨床上仍約有50%的ET患者JAK2V617F陰性[1-2]。因此，如何鑒別JAK2V617F陰性的ET患者與無明顯誘因的繼發性血小板增多癥（secondary thrombocytosis,ST）患者成為臨床醫師和檢驗技師面臨的一大難題。既往對ET與ST實驗室檢查特征的比較研究報道較少，本研究通過比較ET與ST患者的血液學檢查結果及JAK2V617F基因檢測結果，分析兩者的實驗室檢查特征，以期為該兩種疾病的鑒別診斷提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2011年12月至2017年8月本院收治的ET患者162例、ST患者88例，診斷參考2016年WHO對髓系腫瘤和白血病的診斷標準[3]，融合BCR/ABL基因均陰性，均排除原發性或繼發性紅細胞增多癥。ET 患者男 88 例，女 74 例；年齡 17～94（59.14±17.26）歲；其中JAK2V617F陽性77例，陰性85例。ST患者男41 例，女 47 例；年齡 0.15～90（51.84±22.57）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集ET患者與ST患者治療開始前的血WBC、RBC、PLT、Hb及血小板分布寬度（PDW）等血液學檢查指標；觀察患者血栓栓塞性疾病患病情況，如腦梗死、下肢動脈栓塞、心肌梗死、肺栓塞等。

1.3 觀察指標 比較ET與ST患者、JAK2V617F陽性ET與JAK2V617F陰性ET患者、JAK2V617F陽性ET與ST患者、JAK2V617F陰性ET與ST患者血液學檢查結果，并比較ET與ST患者血栓栓塞性疾病患病率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件；正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ET患者與ST患者的血液學檢查結果比較 見表1。

表1 ET患者與ST患者的血液學檢查結果比較

由表 1 可見，ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW 水平均高于ST患者（均P＜0.05）。

2.2 JAK2V617F陽性ET患者與JAK2V617F陰性ET患者的血液學檢查結果比較 見表2。

表2 JAK2V617F陽性ET患者與JAK2V617F陰性ET患者的血液學檢查結果比較

由表2可見，JAK2V617F陽性ET患者WBC、RBC、Hb、PDW水平均高于JAK2V617F陰性ET患者（均P＜0.05），PLT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 JAK2V617F陽性ET患者與ST患者血液學檢查結果比較 見表3。

表3 JAK2V617F陽性ET患者與ST患者血液學檢查結果比較

由表3可見，JAK2V617F陽性ET患者WBC、RBC、Hb、PLT、PDW 水平均高于 ST 患者（均P＜0.05）。

2.4 JAK2V617F陰性ET患者與ST患者血液學檢查結果比較 見表4。

由表4可見，JAK2V617F陰性ET患者的Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者（均P＜0.05），WBC、RBC水平比較差異均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.5 ET患者與ST患者血栓栓塞性疾病患病率比較ET患者中患有血栓栓塞性疾病21例（腦梗死6例、下肢動脈栓塞9例、心肌梗死5例、肺栓塞1例），患病率12.96%；ST患者中患有血栓栓塞性疾病4例（腦梗死1例、下肢動脈栓塞1例、心肌梗死2例），患病率4.55%。ET患者血栓栓塞性疾病患病率高于ST患者，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 JAK2V617F陰性ET患者與ST患者血液學檢查結果比較

3 討論

血小板增多癥包括ST和ET，ST可能與感染、炎癥、組織損傷（包括手術）、溶血、實體腫瘤及缺鐵性貧血有關，一些實體腫瘤被發現之前往往伴隨PLT的升高[4]。而ET現在被劃為MPN，與JAK2V617F陽性密切相關。約50%的ET患者存在JAK2V617F陽性，JAK2V617F陽性是學界目前公認的區別ET和ST的重要指標[1]。JAK2V617F陽性也是ET最重要的發病機制，但目前許多醫療機構尚沒有條件進行JAK2V617F檢測。此外，尚有約50%的ET患者并不存在JAK2V617F陽性，同時我國患者隨訪依從性差，加上血小板增多癥患者大多無明顯的臨床癥狀，所以初診首先考慮ST的患者無法長期隨訪考證。這造成了相當一部分ET患者不能得到及時有效的早期治療。

本研究對ET與ST患者的實驗室檢查特征進行了回顧性分析。納入本研究的ET患者中，JAK2V617F陽性率為47.5%，與Schnittger等[5]報道相符。與此同時，JAK2V617F陽性ET患者WBC、RBC、Hb水平增高，而PLT則較低，臨床更接近于真性紅細胞增多癥，但JAK2V617F突變情況與實驗室指標的關系研究報道不一[6]。

本研究結果顯示 ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者；JAK2V617F陽性ET患者WBC、RBC、Hb、PDW水平均高于JAK2V617F陰性ET患者；JAK2V617F陽性 ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者；JAK2V617F陰性ET患者的Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者。筆者認為在診斷過程中，如果外周血檢查結果提示WBC、RBC、PLT三系均明顯升高的血小板增多癥患者，則傾向于ET的診斷；如果遇到僅以PLT明顯升高的血小板增多癥患者，則傾向于ST的診斷。另外，筆者在臨床實踐中還發現JAK2V617F陽性ET患者WBC、RBC、PLT的水平均升高，而JAK2V617F陰性ET患者主要以PLT上升為主，這一現象的具體機制尚有待進一步研究。

目前對于JAK2V617F陰性ET患者的診斷尚缺乏特異性的實驗室檢查指標，與ST患者間的鑒別診斷仍依賴于臨床隨訪或骨髓活檢病理診斷。本研究發現JAK2V617F陰性 ET患者 Hb、PLT、PDW 水平均較 ST患者增高，這也許對ET的臨床早期診斷提供了必要的實驗室依據。

PLT上升是血栓栓塞性疾病發生的危險因素[7]，本研究發現，ET患者血栓栓塞性疾病患病率高于ST患者。這提示ET患者發生血栓栓塞性疾病的風險較高，臨床工作中如遇到血栓栓塞性疾病患者合并血小板增多癥，條件允許時應進一步查是否存在JAK2V617F陽性，以更好地指導臨床用藥，改善預后。

總之，早期診斷ET并及時治療有利于降低患者血栓栓塞性疾病患病率，而其獨特的實驗室檢查特征是除JAK2V617F檢測之外的與ST相鑒別的重要診斷方法。