張家口市第一醫院2016年門診中藥飲片處方分析

徐坤勇 杜茂波 高山

摘要：目的 通過對張家口市第一醫院（以下簡稱“本院”）門診中藥飲片處方進行調查與分析，了解其使用情況及存在的問題，為中藥師審方及臨床合理用藥提供參考。方法 用Excel2007統計本院2016年1054張門診中藥飲片處方，對患者性別、年齡、處方用藥味數、每劑藥量、處方劑數、費用及處方中不合理情況進行調查和分析。結果 處方以16～20味居多，每劑藥量集中在100 g以下，平均處方劑數為5.46劑，每劑平均32.99元；不合理處方共502張（47.63%），中藥飲片處方中存在超劑量用藥、處方腳注不規范、處方診斷書寫不規范、處方使用錯誤、處方未能體現“君、臣、佐、使”的特點、處方缺簽章或簽章不規范、重復用藥、配伍禁忌等問題。結論 本院門診中藥飲片處方存在不合理現象，應采取有效措施，逐步改進，促進臨床合理用藥。

關鍵詞：中藥處方；處方分析；合理用藥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.031

中圖分類號：R288 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）12-0123-03

Abstract： Objective To understand the use and existing problems of prescriptions of TCM decoction pieces in First Hospital in Zhangjiakou City （hereinafter referred to as “our hospital”） through investigation and analysis of the prescriptions of TCM decoction pieces in our hospital； To provide references for TCM pharmacist trial and clinical rational medication. Methods Excel2007 was used to calculate the 1054 prescriptions of TCM decoction pieces of outpatient in our hospital in 2016. Gender， age， numbers of Chinese materia medica in prescriptions， medication dosage amount， medication number， cost， and unreasonable prescriptions were investigated and analyzed. Results The numbers of Chinese materia medica in prescriptions were mainly 16-20； medication dosage amounts were under 100 g； average medication number was 5.46； average cost was 32.99 yuan； unreasonable prescriptions were 502 （47.63%）. There were problems such as overdose medications， irregular footnotes， irregular prescription writing， incorrect prescriptions， failure to demonstrate the characteristics of “Jun， Chen， Zuo， and Shi”， lack of signature or not standardized signature， repeated medication， and incompatibility. Conclusion Some prescriptions of TCM decoction pieces in our hospital are unreasonable， and effective measures should be taken to gradually improve and promote clinical rational medication.

Keywords： TCM prescriptions； prescription analysis； rational medication

張家口市第一醫院（以下簡稱“本院”）是一所三級綜合性醫院，也是本地離退休干部醫療保健定點醫院。為了解中藥飲片的臨床使用情況，筆者對本院中藥飲片處方基本情況進行統計分析，為中醫臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

數據來源于本院2016年所有門診中藥飲片處方，共1054張。依據《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）、《處方管理辦法》（衛生部令〔第53號〕）、《中藥處方格式及書寫規范》（國中醫藥醫政發〔2010〕57號）和《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）[1]等規定，對患者性別、年齡、中藥飲片處方用藥味數、每劑藥量、處方劑數、費用、處方合理性等，用Excel2007進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

1054張處方中男性623張（59.11%），女性431張（40.89%）；年齡4～99歲，平均年齡68.05歲。患者年齡分布見表1。

2.2 處方用藥味數

1054張處方平均12.45味/張，其中16～20味最多（37.19%），其次為1～5味（24.00%）。詳見表2。

2.3 處方每劑藥量

1054張處方平均使用劑量197.91 g，最低1 g，最高550 g，主要集中在100 g以下。詳見表3。

2.4 處方用藥劑數

1054張處方的平均劑數為5.46劑，以7～9劑最多（42.98%）。詳見表4。

2.5 處方每劑費用

1054張處方每劑費用最低為0.13元，最高480.25元，平均32.99元。詳見表5。

2.6 不合理處方類型

1054張處方中不合理處方502張（47.63%），存在各類問題722處。詳見表6。

3 分析與討論

3.1 年齡

由表1可以看出，服用中藥者多為老人，56歲以上占73.72%。這可能與中藥對老年病、慢性病有較好的療效有關。

3.2 劑量

由表2～表5可知，處方用藥16～20味為主，其次為1～5味；每帖劑量100 g以下為主，其次為201～250 g；劑數7～9劑為主，其次為1～3劑；每劑費用10.01～30元為主。劑數和費用基本合理，但藥味相對過多、每劑藥量相對過大，增加了不合理配伍幾率，不利于藥效的發揮。建議醫生在辨證基礎上盡量減少藥味及藥量，避免可能發生的不良反應，保證用藥安全。

3.3 存在的問題

3.3.1 超劑量用藥

從表6可以看出，“超劑量用藥”處方有420張（39.85%），問題比較突出。《中藥處方格式及書寫規范》明確規定：中藥飲片用法用量應當符合《中國藥典》規定，超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名。如五味子，藥典規定用量2～6 g，本院處方最大用量20 g；石菖蒲規定用量3～10 g，本院處方最大用量30 g。

另外，本院門診處方超量使用的毒性飲片包括白附子、山豆根、川楝子、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蒼耳子、吳茱萸、附子、苦杏仁、蒺藜、蛇床子、重樓、蜈蚣、香加皮、仙茅，共16種，其中水蛭藥典規定用量為1～3 g，而實際處方最大用量為12 g。據報道，水蛭用量不當會發生不良反應，潛伏期為1～4 h，可出現惡心、嘔吐、子宮出血，嚴重時可引起胃腸出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷等[2]。因此，在調劑過程中，審方人員應仔細核對藥物用量，毒性中藥如確有需要超劑量使用，應要求醫師再次簽名確認方可調配，以免產生安全隱患。

3.3.2 腳注不規范

按照《中國藥典》規定，對需特殊煎煮的中藥飲片處方中應有明確提示，包括先煎、后下、包煎等。本次調查發現，處方中存在腳注遺漏，如滑石粉、葶藶子缺“包煎”，珍珠母、石膏缺“先煎”，薄荷、沉香缺“后下”；或誤注，如山楂、枸杞子注“包煎”，黃芩、桔梗注“先煎”等。腳注不規范直接影響處方調劑。

3.3.3 診斷書寫不規范

①處方無診斷：主要為便民門診所開的手寫處方。②缺中醫診斷：《中藥處方格式及書寫規范》規定，中醫診斷包括病名和證型，病名不明確的可以不寫，但須有證型。而實際處方只有診斷，卻無病名、證型，如診斷為“感冒”，但未寫風寒感冒還是風熱感冒或氣虛感冒，是虛證還是實證；或用西醫診斷代替中醫診斷，如冠心病、高血壓、糖尿病、前列腺肥大等。③診斷與用藥不符：部分患者喜歡根據自己經驗，要求醫生開具某藥物，或把藥品當食品長期服用。如某處方病情診斷為抑郁癥，藥用茯苓100 g、芡實100 g、蓮子100 g、雞內金100 g、麩炒山藥100 g、麩炒薏苡仁100 g、川貝母100 g、肉桂100 g，這類處方不但可能帶來很多醫療隱患，一定程度上還造成藥物的濫用和浪費。

3.3.4 處方箋使用錯誤

《處方管理辦法》規定，不同處方箋采用不同顏色，麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。而本院14歲以下兒童就診處方用紙均為白色普通處方箋，未按規定使用淡綠色兒童處方。

3.3.5 未能體現“君、臣、佐、使”的特點

《中藥處方格式及書寫規范》規定，中藥飲片處方應當體現“君、臣、佐、使”特點要求。本次調查發現，有的處方中藥飲片的用量均為15 g或10 g，未能體現“君、臣、佐、使”的組方特點。

3.3.6 缺簽章或簽章不規范

《處方管理辦法》明確規定，處方應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。處方字跡應當清晰，不得涂改，如有修改，須在修改處簽名及注明修改日期。本次抽查的處方中，有4張處方沒有執業醫師簽名或加蓋專用簽章，另有4張處方在修改處沒有醫師簽名，或有簽名而未注明修改日期，降低了處方的嚴謹性和安全性。

3.3.7 重復用藥

重復用藥是指在同一張處方中重復出現同一味中藥。如果按照處方抓藥，不僅會造成藥物浪費，且會增加中藥不良反應發生的幾率。

3.3.8 配伍禁忌

主要是違反“十八反”“十九畏”。本次調查共發現1張處方存在配伍禁忌，為附子與法半夏同用。調劑人員如遇到此類問題，應及時與當事醫生溝通，并經當事醫生雙簽字確認，以保障患者的用藥安全。

4 對策

基于上述存在的問題，建議通過以下措施加以改進：①取消便民門診的手寫處方，全面實行電子處方，完善醫院電子處方軟件系統，使其可在開具毒性中藥或“十八反”“十九畏”藥對時彈框警示，避免用藥差錯；②醫生應在辨證基礎上嚴格按照規定開具處方，審核后再發出，并應積極參加新法規、新知識的繼續教育學習，進一步提升理論水平和業務能力；③藥學人員應加強自身業務學習，改變“依方抓藥”觀念，提高審方意識，發現不合理處方時，要與當事醫生及時溝通，避免產生不規范處方；④建立并嚴格執行處方點評制度，定期進行處方調查及分析工作，并將結果反饋給臨床科室，限期整改。

參考文獻：

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015.

[2] 趙惠莎.水蛭的藥理作用及毒副作用[J].浙江中西醫結合雜志，2008， 18（8）：521.