李東垣升陽除濕法治療潰瘍性結腸炎理論與應用探討

林志賓 黃智斌 陳延

摘要：本文通過對李東垣升陽除濕法源流及作用特點進行分析，闡述了潰瘍性結腸炎的基本病機與升陽除濕法之間的關系，為使用升陽除濕法治療潰瘍性結腸炎提供理論依據。

關鍵詞：李東垣；潰瘍性結腸炎；升陽除濕法；補土理論

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.025

中圖分類號：R272.957.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）12-0107-03

Abstract： This article expounded the basic TCM pathogenesis of ulcerative colitis and its relationship with elevating yang and eliminating dampness according to analysis on the origin and function characteristics of LI Dong-yuans therapy of Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）， with a purpose to provide theoretical basis for Shengyang Chushi Method in treating ulcerative colitis.

Keywords： LI Dong-yuan； ulcerative colitis； Shengyang Chushi Method （elevating yang and eliminating dampness）； theory of reinforcing the earth

潰瘍性結腸炎是一種主要累及直腸、結腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥疾病，臨床表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重及不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上[1]。其病因尚不明確，目前西醫治療多針對發病機制，選藥主要有氨基水楊酸制劑、糖皮質激素和免疫抑制劑、生物制劑等，但大多有不同程度的不良反應，且療效不確定，易致腸道病變長期不能得到有效控制而變為慢性活動狀態，最終產生嚴重或難以治療的并發癥。中醫治療潰瘍性結腸炎具有獨特優勢。本病屬中醫學“休息痢”“久痢”“腸澼”等范疇，病因多為氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，基本病機為濕熱蘊腸、氣滯絡瘀，脾虛失健為主要發病基礎，尤以濕邪為其核心環節。歷代治濕之法常用“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，但該法以祛邪為主，久用易傷陽氣，而潰瘍性結腸炎病程較長，遷延難愈，且常有便血，久必損及陰血，故此法不適于慢性復發型潰瘍性結腸炎患者，而宜健脾祛濕或溫陽化濕，以顧護正氣；但潰瘍性結腸炎急性發作時以邪實為主，扶正則易化火，導致便血反復。為此，筆者根據李東垣“寒濕之勝，助風以平之”“膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣”觀點，提出可使用“升陽除濕法”治療，茲闡述如下。

1 理論基礎

對于濕邪致病，歷代醫家多宗“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之法；而張仲景提出的“但利其小便”，乃直接針對病邪之法，若辨證準確，則效如桴鼓。但這類祛除水濕之法，易耗損人體之陽氣，即李東垣所謂“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰，而重竭陽氣”，故對年老體弱或素體不足者，久用難免有傷正之嫌。但濕性黏膩纏綿，難以速已，故需久用方能見效，對此，李東垣提出“必用升陽風藥即差”，即所謂“升陽除濕法”。

寒濕之勝，助風以平之。故升陽除濕法多使用風藥，如防風、羌活、升麻、柴胡、葛根等“風升生”屬性藥物[2]，其性溫味辛，氣味俱薄，“味薄風藥，升發以伸陽氣”，陽氣升騰，濕濁自化；且風藥能直接除濕，所謂“風勝濕”，又風性善行，可宣散濕濁也。

因曲而為之直。“何為曲？內傷胃氣是也。何為直？而升發胃氣是也”（《脾胃論》）。脾土位于中焦，為氣機升降樞紐，主運化，在水谷精微的運化轉輸上發揮重要作用。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”可見，通過脾胃升降，水谷之清者得以輸布營養全身，濁者則通過二便排出體外，從而避免水液在體內潴留產生痰飲水濕等病理產物。路志正提出此法具有4層含義，即升提陽氣、伸展陽氣、恢復升降之機、長養陰陽之氣[3]。針對濕邪重濁黏滯、易困阻陽氣特點，路老認為，升發脾胃陽氣，條暢其氣機，則濕邪自除，且可恢復脾胃升降之機，健運脾胃，使氣血生化有源。故使用升陽之法的關鍵在于使脾氣升降正常，脾氣健運，運化得暢，濕邪得化；此外，陰陽之氣得以充養肌表，則外濕邪不至于侵犯，從而切斷濕邪產生的來源。

總之，升陽除濕法乃通過使用升發陽氣的藥物以達到祛除濕邪、恢復正氣的目的，其基本病機為脾不升清，濕邪為患。

2 升陽除濕法與潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎核心病機為濕熱傷絡，特別是初發型及活動期患者，主因飲食不慎或外感濕熱，致濕熱蘊腸，大腸傳導失司，脂膜血絡受傷，可見多黏液膿血便、舌紅、苔黃膩，治以清熱祛濕之法，方如白頭翁湯或芍藥湯。慢性緩解期患者以虛證為主，多表現為腹瀉、腹部隱痛、舌淡苔白等脾虛濕蘊之象，治以健脾祛濕法，方如參苓白術散等，可維持長期緩解。

臨床部分患者反復發作，即慢性復發型，表現為腹瀉、少量血便、夾黃白色黏液等，病情遷延難愈，病機較為復雜。慢性復發型患者發作時仍以實證為主，主要以濕邪為患。濕邪乃潰瘍性結腸炎最重要的致病因素，貫穿本病發生發展及轉歸的全過程[4]。《內外傷辨惑論》云：“六七月間，霖雨陰寒，逾月不止，時人多病瀉痢，乃濕多成五泄故也。”濕邪最易困阻脾胃，濕性重濁下趨，脾濕下流大腸，發為泄瀉、黏液便；又濕性重濁，困遏清陽、外襲肌表，則表現為疲倦乏力、汗出不暢、身痛或重；濕性黏滯，易阻滯腸道氣機，表現為大便不暢、腹部悶痛；阻滯陽氣升發，則為肛門、腹部墜脹感。根據“急則治其標”“實則瀉之”原則，治療當以祛濕為主。但對慢性復發患者，正氣易虛，《圣濟總錄·泄痢門》有“久痢不瘥，則谷氣日耗，腸胃損傷，濕氣散溢……以胃土至虛故也”。濕為陰邪，易耗傷陽氣；或長期飲食不節，“飲食自倍，腸胃乃傷”，或長期過用寒涼之品，則病情反復發作，易致脾胃虧虛。此時若以健脾益氣之法，則反易助濕化熱，濕熱蘊腸，加重病情。若長期使用淡滲利濕、燥濕等法，則易耗傷脾氣及陰液。因此，慢性復發患者，特別是素體脾虛、易脾虛者表現為脾濕下流大腸時，升陽除濕法可辨證使用。該法不僅可通過升發陽氣以祛除濕邪，關鍵在于健運脾胃，恢復正氣，長養陰陽，則內外濕邪無以為患。

3 升陽除濕法在潰瘍性結腸炎中應用

對于反復發作的潰瘍性結腸炎患者，部分可出現脾濕下流之象，表現為腹瀉或便秘，或少量便血，或夾黃白色黏液，舌苔膩，多伴有腹部悶痛、腹部或肛門墜脹感、大便不暢、胃脘痞滿、胃納差、疲倦乏力、汗出不暢、身痛或重等，此時升陽除濕為正治之法，其代表方劑有升陽除濕湯、升陽除濕防風湯、羌活勝濕湯等。尤以升陽除濕防風湯治療脾虛濕盛、氣郁血瘀型慢性潰瘍性結腸炎的療效滿意[5]。

升陽除濕防風湯源自《脾胃論·腸澼下血論》“如大便閉塞，或里急后重，數至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎勿利之；利之則必致病重，反郁結而不通也。以升陽除濕防風湯舉其陽，則陰氣自降矣”。其病機乃《醫學入門》“如脾濕下流肝腎而成泄痢者”，故其主癥不止大便閉塞，泄瀉為主亦可使用，主要伴隨表現為里急后重、便膿血等，這在反復發作、腸道氣機郁結明顯的患者常可出現，治宜升發陽氣。若用通利之法，反加重脾氣虧虛及濕邪下陷，導致腑氣郁結不通。升陽除濕防風湯由“蒼術四兩、防風兩錢，白術、白茯苓、白芍藥各一錢”組成。方中升陽關鍵在于蒼術與防風的配合，蒼術為君藥，氣味辛烈，開濕郁之力雄壯，以升清陽；防風則為風中潤劑，與蒼術之辛燥相配，則制其燥性而加強鼓舞中陽，使陽氣升騰，脾氣來復，則濕邪可除。白術甘溫，茯苓甘淡，佐之以健脾利濕。關于白芍，李東垣有“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”。

反復發作的潰瘍性結腸炎患者日久可發展為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。濕傷脾陽，加之久瀉清陽下降，則可發展為虛寒之證。而脾濕下流，郁化陰火，“火熱來乘土位，乃濕熱相合”（《脾胃論》），可發展為濕熱之證。對此，李東垣提出“從權而用之”。當濕熱阻滯下焦之象明顯時，多配以豬苓、澤瀉淡滲利濕，黃連、黃柏、石膏等清熱；濕邪困阻中焦明顯時，多用陳皮、半夏、豆蔻等行中焦之氣而化濕；脾虛明顯時，多加黃芪、黨參益氣升陽。

4 典型病例

患者，女，31歲，2016年6月17日就診。2011年11月開始出現大便帶血、色鮮紅，每日1次，無腹痛、腹瀉、發熱等不適，至2012年4月出現腹瀉、質爛、夾有鮮血及黏液，日行四五次，外院門診腸鏡提示潰瘍性結腸炎，予灌腸（具體用藥不詳），以及口服美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、中藥等治療，癥狀可緩解。后因美沙拉嗪及柳氮磺吡啶出現不良反應而自行停藥，癥狀反復，2015年5月復查腸鏡提示“潰瘍性結腸炎（直腸、乙狀結腸），乙狀結腸距肛門18～10 cm腸腔可見充血水腫、廣泛糜爛、散在多發潰瘍，直腸距肛門8 cm至肛門腸腔明顯充血水腫、廣泛糜爛、散在多發潰瘍”。間斷至廣東省中醫院門診就診，予中藥口服，多為清熱祛濕、涼血止血之品，配合清腸栓治療，癥狀反復發作。刻下：大便每日2次、質偏爛、夾少量鮮血、無黏液，上腹脹、餐后明顯，無腹痛、發熱、口干口苦，眠可，小便黃，舌淡紅、有紅點，苔薄白，脈略細。辨為濕熱郁火、氣血不足之證，治以升陽除濕散熱。方以升陽除濕防風湯加減：蒼術20 g，防風10 g，白術5 g，白芍5 g，茯苓5 g，升麻5 g，炙甘草5 g，山藥5 g，益智仁5 g。每日1劑，水煎服。囑繼續使用清腸栓。7劑后，患者定期門診隨診，守方繼服至2017年4月，癥狀好轉，大便每日1～2次、質軟、偶有便血絲，納可，無腹痛、發熱等。2017年4月復查腸鏡示“病變以直腸5～8 cm為主，闌尾口及周圍黏膜充血水腫明顯，見散在針尖樣潰瘍”。

按：本案患者病情反復發作，前醫多用清熱祛濕之品，且久瀉傷脾，故見大便質爛、飯后腹脹、脈細等脾虛濕郁之象；舌有紅點乃中焦少許郁熱之征，因此大便夾少量鮮血、小便黃。故辨為濕熱郁火、氣血不足之證，治以“升陽除濕散熱”為法，方以升陽除濕防風湯加升麻升散郁熱，炙甘草、山藥、益智仁健脾化濕。

參考文獻：

[1] 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年，廣州）[J].中華消化雜志，2012，32（12）：796-813.

[2] 鄭洪新，李敬林.張元素對中藥分類、藥性、歸經報使理論的創新[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19（12）：1377-1378，1387.

[3] 周育平.路志正升陽除濕法運用特點[J].中醫雜志，2016，57（9）：731- 733.

[4] 高善語，梅笑玲，劉曉明，等.從濕論潰瘍性結腸炎的中醫病因病機[J].天津中醫藥，2014，31（3）：154-155.

[5] 王小婷.升陽除濕防風湯加味治療慢性潰瘍性結腸炎70例總結[J].湖南中醫雜志，2002，18（1）：20-21.