建立完善醫療保險制度 確保醫保基金良性運行

趙文溪

（遼寧省遼陽市中心醫院醫療保險核算科，遼寧 遼陽 111000）

醫療保險制度改革應當在尊重普惠性的基礎上發揮醫保對醫療資源的均衡配置作用，充分地滿足我國人民群眾的醫療需求，圍繞著我國醫療事業現實創新醫療保險管理新機制。

一、提高主要環節監督的有效性

醫療保險管理難的主因在于監督難。醫療保險涉及到繳納人、經辦機構、審核機構等多個機構，需要經過一系列的復雜手段才能完成對參保人的補償，還反映出醫療服務與資源供給方面的綜合性問題。

第一，醫院等醫療機構對醫保結算辦法政策的理解和執行還有一定的個性化特征，特別是一些醫院采用的分解住院，以及轉診辦法加重了患者的個人負擔。第二，當前醫療機構不能準確地把握和執行出入院標準，沒能合理的選擇和確定接患者的范圍，因此影響了醫療管理工作有效性。第三，當前還缺乏嚴格的用藥管理制度，尤其在一些貴重藥品、進口藥品的使用上存在不規范現象，超范圍用藥是當前造成醫保資金使用問題的重要原因。第四，有些醫務工作者不能嚴格準確地進行檢查，一定程度地存在做復雜檢查、過度使用高端設備的問題，還有的存在重復檢查問題。這導致患者負擔加重，同時也影響患者的正常醫療成本。

采用實時管理的方式，對于提高醫保資金管理的針對性，更好、更具針對性地解決醫保資金使用的不規范問題，更好的實現對資金使用情況的動態監管有重要意義。首先，實時管理集中在參保人員入院治療期間產生費用的管理，這項管理工作主要由醫保核對人員對指定醫療機構發生的醫療服務及相關費用進行監督。實時管理實現了既定時間點的醫療費用的審核，是管理人員在信息技術的輔助下對定點醫院的治療手段和產生費用的全天候監督。實時管理的方法有更強的操作性，它實現了對醫療數據信息的全面監管和自動預警，提高了醫療保險的監督與管理工作的效率。實時管理還可以有效地防止因為漏算、漏項造成的費用無法監管的問題，有效地制止了分解住院、不夠標準收治患者的問題，并且有效地杜絕了掛床住院和頂替住院問題。“實時管理”的主要內容和方法：

1.建立信息化監督體系。首先，應當采取有效的數據收集與分析模式對住院病人所有的醫療、檢查、用藥數據情況進行實時監察和分析。其次，在相關軟件程序的約束下對信院病人情況進行仔細核實，并且提高對特殊病種和特殊治療數據信息進行有效備案。再次，及時掌握保險住院病人的動態信息，在對具體病人監管的基礎上，還要對醫院運行的總體數據信息進行分析，對可能發生高額費用的病人進行重點監控。運用大數據分析的方式對可疑數據信息進行進一步核實，并且還可以在計算機輔助下設置輔助抽查與實際票據檢查機制，從而提高數據抽檢的有效性，提高醫療資金管理的有效性。

2.建立實地檢查機制。只有加強醫保核查力度，才能理有效的杜絕醫保違規問題，提高醫保醫保資金管理水平。首先，加大抽檢住院病人的效率，積極進行人、證、卡信息的核對，嚴查冒名頂替現象。其次，加大抽查入院病歷，實地普查病人檢查、用藥、治療情況，對其中存在的違規現象予以及時制止。

3.加強重點檢查。首先，應當對反映較大的重點醫院、科室、病種進行檢查；其次，建立具體問題的跟蹤機制，對問題現象進行全面跟蹤檢查；最后，對檢查出的違規問題做好登記，及時反饋給相關機構和部門，在杜絕具體問題的基礎上加強相關制度的改進。

4.加大投訴處理力度。完善醫療保險制度的關鍵在于調動群眾的積極性，切實保證群眾的醫療利益。形成廣泛的群眾監督醫保的機制，加強對群眾進行醫保政策的宣講，建立專門的接待群眾有關醫保問題的投訴解釋機制，并且根據群眾舉報進行相關的住院現象的檢查與分析，加大對違規現象的處理力度，同時組織人員及時復議核查相關問題。加大對出院病人回訪力度，形成倒查與服務登記，從而對相關核算進行準確核對。

二、提高動態管理的有效性

動態管理是在實時管理的基礎上提高快速處置能力，從而有針對性地解決具體醫保問題，動態管理主要由經辦機構對定點醫療機構進行相關數據核查，在此基礎上提出及時的整改意義，并且監督落實整改情況。動態管理可以及時地限定定點醫院問題，可以有效地防控醫保資金面臨的風險，可以及時調節醫保社會矛盾，滿足提高醫保工作效率與醫保資金質量的需要。

1.調整檢查方式。當前醫保住院的人數日益增多，醫保檢查的方法也應當在傳統方法的基礎上進行創新。注重由全部檢查改為有效抽查，在計算機數據信息的輔助下提高針對性的操作能力，具體檢查定點醫療機構單病種情況的核算，根據病種問題的概念，計算出科學的抽查比例，從而有效地減少違規現象的比率。

2.拓展監管思路。首先，創新醫保資金的管理方法和措施，發揮醫療機構的自主監督作用，對相關核算人員制定必要的獎勵與約束機制。其次，圍繞著醫保資金使用的新問題，創新醫保資金監督的新策略，著力提升醫保監督有效性，達到高效全面進行醫保資金監督管理目標。

3.把握監管原則。首先，提高醫保管理的靈活性，根據個體差異和地區差異制定具體的靈活措施；其次，根據醫療過程中的復雜情況，采用有針對性的保障措施；最后，以積極的態度處理醫療糾紛矛盾，對醫保爭議問題采用慎重態度，積極聽取醫療機構的建議，提高醫保糾紛處理的科學性和有效性。

三、提高管理工作效力

為了更好地監督醫保資金的使用情況，建立良好的醫保資金的管理機制，需要完善管理體系，采用多措并舉的方式提高管理的效率，著力在日常工作中建立以下制度，實現對醫保資金的全面監管，同時解決醫療工作的具體問題。

1.協調內外部監督機制。首先，對醫療監督人員進行分組，各監督組應當根據實際情況建立融合性的監督機制，切實在醫務人員的配合下滿足對醫保資金使用監督需要。其次，擴大監督機構的組成部分，做到由管理部門、專家組、結算部門共同參與醫保資金的管理，在實時管理的基礎上提高專門管理水平。再次，發揮社會財務機構的作用，著力在明確職責與數據監管的基上，對醫療機構的醫保情況進行核查，從而達到全面綜合進行監管目標。

2.建立崗位輪換制度。首先，實現小組成員輪換與檢查組輪換，讓檢查人員全面了解醫療機構的運轉情況。其次，杜絕檢查過程中人情問題，注重提高對檢查組的監督，防止管理過程中的情緒松懈問題，從而采用相應的監督管理對策。

3.建立有效的復核制度。首先，圍繞著醫療機構、醫務工作者和患者的需要，對檢查出問題施行集體復議，形成各部門和單位參與的有效復核機制，做到由經辦機構提高醫保監督的透明性與公正性，更好地維護患者與國家的利益。其次，成立專門的業務復核組，做到由醫療專家對各具體監管小組和業務案例進行復核，通過專家組及時地檢查各種醫保管理中的現實問題并且進行業務指導。

我國醫療保險制度還處在完善當中，還要根據我國轉型發展的形勢控制醫療保險管理機制。只有不斷探索有效的醫療保管的管理機制，才能拓展管理思路，形成完善的政策機制，解決醫療保險管理中的現實問題。