我國醫療保險制度若干問題探索分析

陳可吟

（河南醫學高等專科學校，鄭州 451191）

社會的迅速進步和發展要求需要制定合理的醫療保障，以保證衛生系統在國家的運轉中發揮積極而穩定的作用。我國從1998年正式實施城鎮職工醫療保險制度，2010年實施城鎮居民基本醫療保險以來取得了明顯的成效。但是，醫療保險在取得進展的過程中，有些問題也值得我們去進一步探討和完善，如重復參保問題、醫保支付方式對醫療的影響、醫療保險的循證決策的應用等。

一、重復參保問題

《中國醫療衛生事業發展報告2016》顯示，我國基本醫保人數超13億，已覆蓋95.5%的人口，但資料又顯示，全國存在大量重復參保現象，據人社部方面透露，我國約有1億居民重復參加醫療保險，基本醫療保險重復參保率基本在10%以上，有些省份甚至達30%以上。其中，新農合是重復參保的“重災區”，如山東農村戶籍人口5900萬人，而新農合參保人數達6600萬，存在700萬人的差額，說明有700萬人重復參保，重復參保率為10.61%[1]。重復參保無疑會造成財政資金的浪費，更重要的是重復參保造成了重復補貼、重復繳費和重復報銷等一系列問題，破壞衛生保障系統的公平性。

重復參保的原因大約有以下幾個：醫療保險體制分割、信息交流不暢。新農合歸屬于衛計部門，城鎮居民醫保與城鎮職工基本醫療保險歸屬于人社部門，因此也形成了跨區域的就醫報銷、賬戶接轉等方面缺少兼容性。

消除重復參保，首先，要加快制度并軌，實現城鄉一體化，新農合居民醫保和職工醫保的管理歸口是不同的，加上城鄉的差異為重復參保提供了可能性。其次，要縮小地域差距實現醫保的“全國漫游”，可先將醫保籌資標準、報銷水平、報銷范圍等標準相近的地區實現“漫游”再不斷深化醫保并軌，最終實現“全國漫游”。再次，完善信息化建設，實現醫保信息共享，建立統一的醫保信息系統，使醫保卡能夠全國范圍內無障礙識別，是消除重復參保的重要條件。最后，要進行信息整體化建設，實現醫保信息共享。我國新農合與城鎮基本醫療保險分屬不同部門管理，采用的信息操作系統和業務處理平臺不同造成信息無法共享。因此，需要進行信息整體化建設，構建信息共享平臺，是實現醫保信息共享防止重復參保的重要手段。

二、醫保支付方式對醫保效益的影響

在我國，醫療保險主要有按服務項目付費、按人頭付費、按平均定額付費、按病種費用付費和總額預算制，共五種方式。這五種方式有其各自的優點和缺點，如“按服務項目付費”雖然其的適用范圍較廣、實際操作簡便。而且能促進醫院提供醫療服務的積極性，但是容易導致“供方誘導的過度消費”。按人頭付費的優點在于公共管理簡單、費用低，結合“競爭性首診制”可以減少醫療保險機構的工作量，有助于醫療保險機構的服務改善，但是會造成醫院推諉病情反復、復雜的患者，并出現為節約費用而降低服務質量的情況。

以上可以看出支付方式對于醫保使用的影響。患者咨詢醫生使用哪種治療方式時，醫生作為醫療信息的持有者，本應提供給患者邊際收益大于邊際成本的診療服務，但在面對醫保不同的支付方式所帶來的不同收益時，醫生可能會為了單位和個人收益的最大化而提供次優的診療方案。如“按服務項目付費”會使醫生誘導需求產生醫療服務的過度供給和需求，而且醫生也會為了增加收入將疾病診斷級別升級或推諉同一診斷級別下治療成本較高的患者。

醫保不同的支付方式使現實社會中醫生對醫療服務方式和數量的選擇并非基于患者健康收益最大化和醫療服務成本效益原則。因此，醫保制度的目的除了控費以外，更重要的就是引導醫生行為，使醫生在追求自身目標收入時不偏離患者收益和醫保的成本效益原則。

三、完善醫療保險的循證決策制度

根據國家人社部報告，2017年國家醫保藥品遴選是由臨床專家、藥學專家和藥物經濟學專家組成的“綜合專家組”以電子投票的方式對備選藥品名單進行投票遴選，根據遴選得票率的高低確定目錄品種[2]。誠然，這種方式確定的醫保目錄能有效反映實際臨床用藥需求、患者療效反饋以及更具性價比的產品，有效地確保將臨床必需、安全有效的藥品納入醫保目錄。

但是，在我國醫療保險制度不斷完善的過程中，想要更進一步提高醫療保險費用的成本收益，就需要更加“精準”地確定醫療目錄。在決策過程中基于科學的研究證據，結合醫療衛生服務現狀做出最佳決策的“循證決策”是醫療保險將來提高效率的必然選擇。循證醫療保險是通過運用最佳研究證據，指導醫療保險決策，核心是綜合評價醫學技術的相關研究證據，避免社會資源的浪費。循證決策在美國、英國、德國和加拿大等國家的醫療保險制度實施過程中均起到重要的作用[3]。

首先，建立衛生技術評估機構負責評估衛生技術的臨床效果和成本效益，并提出衛生技術報銷的推薦意見。

其次，循證決策信息應整合專家觀點及倫理價值衛生技術的有效性、安全性和經濟性是循證決策的依據。衛生技術評估機構推薦意見時，要充分考慮臨床實踐現狀（患者的臨床需求，備選方案的可行性）、衛生技術的短期和長期的不良反應、臨床有效證據、成本效果證據、公平性和社會價值。

最后，決策者應該將高質量的證據作為決策依據，綜合考慮技術本身的科學性及其價值，以及對照技術成本的效果。只有充分保證醫療保險金的科學合理應用，才能增加醫療保險制度的效益，使其有效承擔社會保障職能。

參考文獻：

[1]徐敏薇，蔡濱，柏雪，王俊華.消除基本醫療保險重復參保問題的必要性和路徑研究[J].醫學與哲學，2016，(9A)：61-62.

[2]耿勁松，石建偉.醫療保險循證決策支持的國際經驗探析[J].醫學與哲學，2016，(4A)：70-72.

[3]郭祖德，劉文彬，陳英耀.國家醫保藥物目錄遴選的臨床證據支持——以甲類抗血壓藥物為例[J].中國衛生政策研究，2014，(8)：24-28.