為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的效果研討

任 珊，宮 蕊，杜全勝，申麗旻，趙鶴齡★

（1.河北省人民醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050000；2.石家莊市第三醫院老年科，河北 石家莊 050000）

營養不良是病情危重的患者普通存在的問題。目前，臨床上常采用葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸溶液等對病情危重的患者進行腸外營養支持治療。谷氨酰胺是人體內含量較多的非必需氨基酸之一，其在蛋白質合成、核酸合成、維持酸堿平衡等生化過程中具有重要的作用。臨床實踐證實，病情危重患者血漿中谷氨酰胺水平的異常降低可增加其發生感染、體重下降和肌肉過量消耗的幾率。有研究表明，為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持能夠有效地降低其感染率、縮短其進行機械通氣的時間。但目前為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的相關研究較少[1]。本文主要探討為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年5月至8月期間在河北省25所三級甲等醫院重癥醫學科接受腸外營養支持的100例危重病患者作為研究對象。按照谷氨酰胺的使用情況，將這100例患者分為谷氨酰胺組和非谷氨酰胺組。這些患者的年齡≥18歲，其在ICU住院的時間≥72 h。

1.2 方法

采用調查問卷的方式對這兩組患者的營養情況進行調查。管床醫生根據兩組患者的病情填寫《河北省危重患者急性胃腸損傷評估與營養支持現狀調查》的表格。調查的項目包括患者基本信息（如年齡、性別）、APACHEⅡ的評分、病種、在ICU住院的天數、在ICU住院期間的死亡率、在28 d內的死亡率。對這兩組患者總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐和血糖的水平進行檢測。為谷氨酰胺組患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持治療。谷氨酰胺的用法是：將10～15 g的谷氨酰胺加入到200 ml的全營養混合液中，對患者進行靜脈滴注。

1.3 統計學處理

使用SPSS21.0軟件對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本信息、病種、在ICU住院的天數、在ICU住院期間的死亡率、在28d內死亡率的比較

兩組患者的基本信息、病種、在ICU住院的天數、在ICU住院期間的死亡率、在28 d內的死亡率相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者基本信息、病種、在ICU住院的天數、在ICU住院期間的死亡率及在28 d內死亡率的比較

2.2 兩組患者各項檢測指標及感染發生率的比較

兩組患者總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、血糖的水平及感染的發生率相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者各項檢測指標及感染發生率的比較

3 討論

在ICU住院的危重病患者其谷氨酰胺的水平若異常降低，可影響其機體對抗應激反應的能力，從而可增高其死亡率[2]。因此，近年來，血漿谷氨酰胺的水平已經成為預測病情危重患者死亡的獨立因素之一。有研究表明，為非危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持能夠有效地縮短其在ICU住院的天數，降低其感染的發生率及死亡率[3]。但是，為臟器功能衰竭、休克等危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持可能會增加其死亡率。筆者認為，谷氨酰胺的作用主要體現在以下幾個方面：1）可增強熱休克蛋白的抗炎作用，減少腸道細胞的凋亡[4]。2）可抑制核因子活化B的活性，減少炎性介質的產生，從而可起到抗炎和免疫調節的作用。3）可維持細胞內ATP酶（三磷酸腺苷酶）的水平，提高胰島素的敏感性，保護患者腸道黏膜的代謝功能。4）可降低iNOS（誘導型一氧化氮合酶）的異常表達，提高GSH（谷胱甘肽）的水平。5）可促進NADPH（還原型輔酶Ⅱ）的生成。

為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持可降低其感染的發生率，縮短其在ICU住院的時間，但并不能降低其在ICU期間的死亡率[3]。美國某研究中心曾對在ICU住院的外科術后患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的安全性和有效性進行研究，該研究的結果顯示，為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持安全可靠，不會導致發生肝腎損害，但不能有效地改善其預后[5]。Rodas P C等[6]的研究表明，為血漿谷氨酰胺水平正常的危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的風險性較高。Heyland D等[7]的研究表明，血漿谷氨酰胺水平的異?？墒够颊叩钠鞴侔l生衰竭，故在為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持前應先檢測其血漿谷氨酰胺的水平。

2016年，美國重癥醫學會（SCCM）和美國腸外腸內營養學會（ASPEN）發布的《成人危重患者營養支持療法的評估和規定指南》中對谷氨酰胺的應用意見為：無需為ICU的危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持， 建議為嚴重燒傷的患者使用免疫調節型營養制劑，不建議為發生嚴重全身性感染的患者使用免疫調節型營養制劑。為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持時，谷氨酰胺的用量應不超過0.5 g/kg-1·day-1[8]。本次研究中，缺少對病情危重患者血漿中谷氨酰胺水平的檢測，故需在將來進一步探討為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的臨床效果。

綜上所述，為危重病患者加用谷氨酰胺進行腸外營養支持的臨床效果并不明顯，不能夠有效地降低其在ICU住院期間的死亡率。