參麥注射液聯合化療治療非小細胞肺癌的Meta分析

彭婉，王建，馬驍，陳念，馬榮，謝倩，董泰瑋，高思佳，敬勇，李敏

肺癌（lung cancer）是全球最常見、導致死亡人數最多的呼吸系統惡性腫瘤。據中國癌癥統計報告，中國2015年有429萬例肺癌新發病例，281萬例肺癌死亡病例[1]。肺癌可以分成小細胞肺癌和非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC占所有肺癌病例的85%以上，死亡率高達80% ～90% ，臨床主要表現為咳嗽、血痰、氣促、胸痛、發熱、疲乏無力等[2]，由于NSCLC的病理機制非常復雜且目前尚未闡釋清楚，因此目前缺乏該病的根本療法。化學藥物治療（化療）是非小細胞肺癌患者的一種重要治療措施，針對不能手術治療的患者，能夠明顯延緩腫瘤的進程。盡管化學藥物在不斷改善，其所帶來的不良反應仍然較大，甚至有的患者因不能耐受嚴重的副反應而放棄治療，因此，尋找一種增強化療療效同時減少毒副作用的藥物，是目前肺癌治療的研究方向之一。值得注意的是臨床研究證實，聯合用藥是增強療效，降低化療不良反應的主要方法，如使用黃芪湯聯合化療治療結腸癌已得到醫療人員的普遍認同。

參麥注射液是一種純中藥制劑，由紅參、麥冬提取物組成。目前研究已經證實人參含有人參二醇類、人參三醇類、齊墩果酸類等多種人參單體皂苷，尚含有人參多糖、多肽類化合物等活性物質，這些物質具有抗腫瘤、提高免疫功能、增強造血功能等作用[3]。麥冬的主要化學成分有皂苷、多糖、黃芪和氨基酸等，現代藥理研究表明，麥冬具有抗腫瘤，增強免疫功能等作用[4]。

目前很多已發表的文獻報道參麥注射液聯合化療治療NSCLC能夠提高近期療效，減輕毒副作用，改善生活質量[5～30]。然而目前所進行的大多是臨床隨機對照實驗，系統地對參麥注射液治療NSCLC有效率評估的文獻并不多見。本研究采用循證醫學的方法，檢索數據庫中自建庫至2017年10月關于參麥注射液聯合化療治療非小細胞肺癌的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）文獻，通過Meta分析，科學、規范地評估參麥注射液用于輔助化療治療非小細胞肺癌治療的效果，以指導臨床NSCLC的治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象與類型

檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普、Pubmed、Medline及Cochrane Library六大數據庫中自建庫起到2017年10月關于單純使用化療治療非小細胞肺癌與化療治療非小細胞肺癌加用參麥注射液進行對比的RCT試驗，無論是否使用隨機化隱藏、盲法和提出失聯與退訪。

1.2 干預措施

實驗組干預措施為參麥注射液靜滴聯合化療；對照組干預措施為單純化療。

1.3 納入標準

文獻研究應符合以下納入標準。(1)為RCT，分組組間均衡性較好，具有可比性；(2) 所有病例均經病理、細胞學檢查證實為NSCLC患者，年齡、性別不限，治療前無化療禁忌癥，肝腎功能、血液學、心電圖無明顯異常者；(3) 觀察時間≥10d，樣本量≥20例；(4) 2組患者性別、年齡、種族、病程及疾病的嚴重程度等一般資料的均衡性較高，組間具有可比性。

1.4 排除標準

文獻研究方法凡涉及一下任何一條即排除。(1)數據有誤、不詳或無法獲得數據的文獻；(2) 聯合手術或放療；(3) 參麥注射液非靜脈輸入，經其他途徑輸入；(4) 無本研究關注的結局指標；(5) 文獻調研、綜述等題材，動物實驗、機制研究等非臨床試驗；(6) 不符合“1.3納入標準”中任何一條者。

1.5 結局評價指標

(1) 近期療效：有效率＝（CR＋PR）/總例數×100%，按WHO抗腫瘤藥物客觀療效標準評價療效[31]，分為完全( CR，病變完全消失，時間超過1個月) ，部分緩解(PR，腫塊縮小50%以上，時間不少于4周)，無變化(SD，腫塊縮小不及50%或增大未超過25%)和進展(PD，1個或多個病變增大25%以上或出現新病灶)。(2) 生活質量按KPS 評分( Karnofsky performance scale)的增加率評定[32]。(3) 中醫癥狀評分：采用中醫病癥診斷療效標準編審委員會制定的中醫療效評定標準,第1周期化療前2天、第2周期化療后兩周觀察咳嗽、咯血、胸痛、氣促、胃納、乏力、消瘦、自汗或盜汗的變化,根據積分法評定中醫癥狀療效[33]。癥狀無、輕、中、重分別記1分、2分、3分、4分。(4) T細胞亞群：使用流式細胞儀測定T細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的水平。

1.6 文獻檢索策略

由2名評價員獨立檢索以下數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數字化期刊全文數據庫、Pubmed、Medline和Cochrane Library有關內容。所有數據庫均檢索至2017年10月。中心檢索詞為：“參麥/shenmai”、“參麥注射液/shenmai injection”、“肺癌/lung cancer”、“非小細胞肺癌/non-small cell lung cancer”。

1.7 數據提取

通過閱讀文獻題目和摘要，篩選明顯不相關的文獻。如果摘要中說明為RCT，且分組分別為聯合用藥組和單純化療組，治療時間≥10d，則下載并閱讀原文。按照“1.3納入標準”和“1.4排除標準”的要求進行篩選，同時符合“1.5結局評價指標”的要求方可納入。2名評價員合理篩選符合納入標準的文獻，列表進行對照研究，提取基本信息，整理數據，建立相應數據庫并且相互核對數據。若2名評價員意見不統一，則由第3位評價者介入進行商討。提取內容包括偏倚風險評估內容中隨機分組的方法和過程、研究對象的基本信息（病例數、性別分布、給藥方式、給藥劑量、療程、NSCLC分級情況等）、臨床治療有效率、結局評價指標以及相關指標的數據等。

1.8 納入文獻的質量評價

2名評價員對符合要求的文獻進行評估。采用Cochrane法嚴格評價所有納入的文獻，主要有隨機方法、盲法、提出退出與失訪、數據不完整與選擇性報道偏倚等5個方面。本研究所選取的文獻均提及對患者進行“隨機分組”相關字眼，符合RCT要求。對于“隨機”的描述，描述了具體正確的隨機方法為“low risk”，未具體描述方法為“unclear risk”；如選用雙盲并且提及了雙盲方法的為“low risk”，選用“雙盲”為“unclear risk”；數據報道不完整為“high risk”。

1.9 統計學方法

ReviewManager5.3軟件對相關數據進行Meta分析，該軟件由Cochrane協作商提供，二分類變量用比值比(OR)作為效應量，連續變量指標采用加權均數差值(WMD)。用卡方檢驗等分析方法檢驗各同類研究之間的異質性，并用P和I2來評價異質性的大小。當檢驗結果為P＞0.1、I2＜50%時[35]，則認為觀察組和對照組的結果間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析;當檢驗結果為P≤0.1，I2≥50%時，則認為觀察組和對照組的結果間具有異質性，采用隨機效應模型，并進一步進行亞組分析Meta回歸分析或定性分析。對于發表偏倚的評價采用到漏斗圖進行標示。

2 結果

2.1 基本信息統計

2.1.1 檢索及篩選結果 按照“1.6 文獻檢索策略”，初檢出文獻214篇。通過閱讀論文題目及摘要后，篩掉重復的文獻98篇，剩余116篇文獻納入進一步的篩選；排除明顯不相關的以及符合排除標準的文獻66篇，共收集參麥注射液聯合化療用于非小細胞肺癌治療的臨床研究50篇；進一步下載全文進行閱讀，排除診斷標準、療效評估和治療時間等不符合納入標準的文獻24篇，最終納入RCT文獻研究26篇[5～30]。均為己發表的文獻，發表時間自建庫起到2017年10月。文獻篩選流程及結果如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.1.2 納入文獻的質量評價研究 采用Cochrane偏倚風險評價工具評估符合納入標準的文獻質量，26篇[5～30]RCT文獻均提到使用隨機分配法，其中僅有9篇[10-12,14,17,24,25,28,29]采用隨機數字表法，3篇[19.23,27]采用信封法。但26篇[5～30]均未提到分配方案的隨機化隱藏，均未提及是否使用盲法，均未提及是否有退出與失訪病例，1篇[24]數據報道不完整，7篇[7,15,19,21-23,29]存在選擇性報道偏倚，見圖2；因此，納入評價的文獻研究質量不高。

圖2 納入文獻的質量評價情況

2.1.3 結局指標選擇 26篇RCT文獻的病例統計中，17篇[16,18-36]采用近期療效有效率為主要結局評價指標；3篇[9,18,23]報道了中醫癥狀評分；15篇[7,10,13,15-17,20-23,25-28,30]報道了KPS評分增加率；3篇[5,6,21]報道了T淋巴細胞含量百分比。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 臨床療效綜合分析 共23篇[5-8,10-13,16,17,19-30]文獻進行報道了臨床療效，合計1628例患者，其中實驗組834例，對照組794例。結果表明，實驗組和對照組之間無異質性(P= 0.99,I2= 0%)，故本次Meta分析采用固定效應模型。結果顯示：聯合用藥組顯著優于單純化療組，提示參麥注射液聯合化療治療非小細胞肺癌可顯著提高有效率[OR: 1.44,95%CI, (1.18,1.76) ;P=0.003]，如圖3所示。對該指標的漏斗圖分析結果顯示略不對稱，存在一定的發表偏倚，如圖4所示。

圖3 參麥注射液治療非小細胞肺癌的臨床綜合療效有效率森林圖

圖4 參麥注射液治療非小細胞肺癌的臨床綜合療效有效率漏斗圖

2.2.2 中醫癥狀評分 中醫癥狀評分是采用中醫病癥診斷療效標準編審委員會制定的中醫療效評定標準，參麥注射液是在中醫藥理論指導下，具有益氣固脫，養陰生津，生脈等功效的純中藥制劑，使用中醫癥狀評分更能客觀地評定參麥注射液對NSCLC的療效。共3項[9,18,23]研究報道了中醫癥狀評分，共計241例患者，其中實驗組121例，對照組120例。結果表明，治療后，實驗組和對照組之間存在異質性(P＜0.00001,I2=97 %)，故本次Meta分析采用隨機效應模型，結果顯示：說明經過治療，實驗組患者較對照組患者的病情與癥狀緩解程度高，提示參麥注射液聯合化療治療可從癥狀方面提高非小細胞肺癌臨床治療效果[MD: -5.01,95%CI, (－8.93, －1.09);P=0.01]，如圖5所示。

圖5 參麥注射液治療非小細胞肺癌的中醫癥狀評分森林圖

2.2.3 卡式評分 卡式評分是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態評分標準。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。以卡式評分標準為指標，治療后增加＞10分者為提高，減少10分者為降低，增加或減少＜10分者為穩定；本研究納入的文獻中共有15篇[7,10,13,15-17,20-23,25-28,30]報道了KPS評分，共計1127例患者，其中實驗組572例，對照組555例。分析結果顯示，治療后，實驗組和對照組無異質性(P=1.00,I2=0 %)，故本次Meta分析使用固定效應模型，結果顯示說明實驗組較對照組改善程度更大，提示參麥注射液可顯著提高患者的卡式評分增加率，更有利于患者機體功能狀態的改善[OR: 3.18,95%CI, (2.42, 4.19);P＜0.00001]，如圖6所示。對該指標的漏斗圖分析結果顯示基本不對稱，不存在發表偏倚，如圖7所示。

2.2.4 T細胞亞群 T細胞亞群水平反映了機體免疫力的高低，其中CD3淋巴細胞為T淋巴細胞，CD4 T淋巴細胞包括輔助性T淋巴細胞，CD8 T淋巴細胞為抑制性T 細胞，T淋巴細胞的相互調節維持機體免疫平衡，CD4、CD8 T淋巴細胞是目前認為最重要的病毒、細菌清除細胞，但體內CD4、CD8 T淋巴細胞百分比在病毒感染和長期反復慢性炎癥時減少，導致機體免疫力降低。通過對NSCLC患者T淋巴細胞亞群的異常變化進行檢測，能夠了解其免疫動態[36]。3篇[5,6,21]文章報道了治療后T細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）的水平，共計232例患者，其中實驗組128例，對照組104例，結果如圖8所示。

圖6 參麥注射液治療非小細胞肺癌的卡氏評分增加率的森林圖

圖7 參麥注射液治療非小細胞肺癌的卡式評分增加率的漏斗圖

(1) CD3:3篇文獻報道了治療后CD3的水平，結果顯示，治療后實驗組和對照組存在異質性且有顯著性差異(P=0.01,I2=83 %)，故本次meta分析采用隨機效應模型，結果顯示：[MD:8.96,95%CI, (5.27,12.66);P＜0.00001]，說明經過治療，實驗組患者較對照組患者體內CD3水平升高更多，提示參麥注射液可顯著提高化療治療非小細胞肺癌患者的CD3水平，提升其免疫力。

(2) CD4: 3篇文獻報道了治療后CD4的水平，分析結果顯示，治療后，實驗組和對照組存在異質性且有顯著性差異(P＜0.00001,I2=95 %)，故本次meta分析采用隨機效應模型，結果顯示：[MD: 9.29,95%CI, (2.47,16.11);P=0.008，說明經過治療，聯合用藥組患者較單純化療組患者體內CD4水平增加更多，提示參麥注射液可顯著提高化療治療非小細胞肺癌患者的CD4水平，提升其免疫功能。

(3) CD8: CD8 T細胞作為適應性免疫的重要組成部分，在清除各種病原微生物和腫瘤細胞中發揮關鍵作用，其受到抗原刺激后能夠迅速地活化、增殖，在清除抗原后，效應CD8 T細胞大量消亡，僅小部分形成具有抗原特異性地記憶CD8 T細胞[37]。3篇文獻報道了治療后CD8的水平，結果顯示，治療后，實驗組和對照組存在異質性且有顯著性差異(P= 0.08,I2=60 %)，故本次meta分析采用隨機效應模型，結果顯示：[MD:－8.43，95%CI, (－10.74,－6.12);P＜0.00001]，說明經過治療，聯合用藥組患者較單純化療組患者體內CD8水平降低更多，提示參麥注射液可顯著降低化療治療非小細胞肺癌患者的CD8水平，提升其免疫能力。

(4) CD4/CD8: 3篇文獻報道了治療后CD4/CD8的水平，結果顯示，治療后，實驗組和對照組存在異質性且有顯著性差異(P＜0.00001,I2=94 %)，故本次meta分析采用隨機效應模型，結果顯示：[MD: 0.72,95%CI, (0.15,1.29);P= 0.01]，說明經過治療，實驗組患者較對照組患者體內CD4/CD8水平增加更多，提示參麥注射液可顯著增加化療治療非小細胞肺癌患者的CD4/CD8水平，提升其免疫功能。

圖8 參麥注射液治療非小細胞肺癌的T細胞亞群森林圖

3 討論

目前，多數學者認為中醫藥輔助治療中晚期NSCLC具有穩定病灶、防止腫瘤細胞轉移、改善臨床癥狀、提高患者生存質量、延長生存期等潛在的優勢[37]。中醫認為惡性腫瘤患者邪氣內侵，正氣虛弱，單純化療進一步損傷患者正氣，因而降低免疫能力，因此中醫認為腫瘤治療中應堅持補益氣血、扶助正氣[38]。

亦有國外學者研究發現癌細胞可以通過阻斷T細胞的抑制信號誘導腫瘤微環境的免疫耐受，亦能通過抑制細胞因子表達誘導免疫抑制狀態來改變[39～40]。故提升免疫力對NSCLC的治療具有重要意義。

由于腫瘤的發生機制復雜，其機制還未探索清楚，目前缺乏腫瘤的根治辦法。隨著醫學模式的改變，患者的生存質量已經成為了治療腫瘤的重要評價內容，尤其是晚期NSCLC患者普遍體質虛弱，免疫能力低下，自身代謝能力低，化療耐受性差，惡性腫瘤的治療目的已經不僅僅是殺滅腫瘤細胞、縮小腫瘤提及，更重要的是提升患者的生存質量和生存期。

參麥注射液由人參和麥冬2味藥提取而成，其中人參的傳統功效為“大補元氣，補脾益肺，生津止渴，安神益智”，麥冬則具有“潤肺養陰，益胃生津，清心除煩，潤腸通便”的之功，二者均歸肺經，合用則具養陰生津、生脈及氣津雙補之效[42]。現代藥理研究也發現，參麥注射液對肺有一定的保護作用，臨床上廣泛用于NSCLC的治療，同時具有調節免疫功能等作用。

CD3細胞能組成TCR-CD3復合體，傳導T細胞信號，CD4細胞與MHC-Ⅱ類分子結合，增強T細胞與抗原提呈細胞或靶細胞之間的相互作用，并輔助TCR識別抗原，CD8細胞與MHC-Ⅰ類分子結合，增強T細胞與抗原提呈細胞或靶細胞之間的相互作用，并輔助TCR識別抗原[43]。因現代研究發現，參麥注射液聯合化療治療能顯著改善非小細胞肺癌患者的治療效果和生活質量及免疫能力。本研究基于Meta分析，系統評價了參麥注射液聯合化療治療NSCLC的近期療效有效率（圖3，[OR: 1.44,95%CI,(1.18, 1.76) ;P=0.003]）和中醫癥狀評分（圖5，[MD: －5.01,95%CI, (－8.93, －1.09);P=0.01]），均具有顯著性差異；KPS評分（圖6， [OR: 3.18,95%CI, (2.42, 4.19);P＜ 0.00001]）和T細胞亞群（圖8，CD3 [MD=8.96,95%CI, (5.27,12.66);P＜ 0.00001 ];CD4 [MD=9.29,95%CI, (2.47,16.11);P=0.008]；CD8[MD=－8.43，95%CI, (－10.74,－6.12);P＜0.00001 ]);CD4/CD8 [MD=0.72,95%CI, (0.15,1.29);P= 0.01 ]）亦具有顯著性差異。其中，近期療效有效率和中醫癥狀評分是評價參麥注射液療效的直接指標，其相對單用化療顯著提升提示參麥注射液治療NSCLC能增強療效；KPS評分是患者生存質量的評價指標，其升高說明使用參麥注射液后可改善患者生活質量，給患者更舒適的生活體驗；T細胞亞群水平是說明免疫功能高低的指標，其結果中變化趨勢亦說明了參麥注射液可增強患者免疫功能。綜上，臨床上采用化療治療NSCLC加用參麥注射液能夠顯著提高單用化療時有效率及患者的生存質量，為參麥注射液在臨床上的合理應用提供了參考。

但本研究納入的26篇文獻參考Cochrane協作網偏倚風險評估標準進行評估，顯示整體研究結論的可靠性不足。臨床綜合療效有效率和中醫癥狀評分的漏斗圖呈不對稱分布，提示納入的26篇文獻存在選擇性偏倚。系統評價研究結果表明，單純使用化療治療非小細胞肺癌與化療治療非小細胞肺癌加用參麥注射液具有顯著性差異，但是如何設計高質量的隨機對照試驗并進行進一步地評估其臨床的有效性，有待于進一步探討。