醫改：用中國式方法解決世界性難題

朱虹

2014年3月5日，李克強總理在十二屆全國人大二次會議上做政府工作報告時指出，要堅定不移地推進醫改，用中國式的方法解決世界性的難題。

2013年以來，中國的醫療衛生體制改革不斷取得進展。據國家衛生計生委主任李斌介紹，這主要表現在全民醫保體系不斷健全，報銷比例和保障籌資水平都有新的提高，個人衛生支出占衛生總費用的比重已經從2008年的40.4%下降到33%左右。同時，2013年在全國第一批311個縣級公立醫院改革試點和17個國家級城市公立醫院改革試點穩步推進。人民群眾在醫改中得到了實惠。

然而，作為擁有13億人口的發展中大國，中國的深化醫療衛生體制改革依舊面臨諸多難題。在2014年的“兩會”上，如何深化醫改、如何解決“看病難”、如何解決醫患矛盾等，成為代表、委員們最關心的話題。

如何保證公立醫院公益性

“醫患關系緊張、看病難、看病貴等一系列問題背后的原因是當前公有制醫院的非公有制導向，這也是醫改的難點。”全國人大代表、中國工程院院士鐘南山認為，醫改最重要的是對大醫院進行公益性改革。

鐘南山說，當前醫院的大部分收入來自醫院自身經營，醫院要生存，就要想很多辦法，包括讓每個醫生滿負荷工作。“不看夠病人數量，是要扣獎金的。”他說，“醫院為了保證收入不得不靠賣藥、增加檢查項目、建立分院等來提高收益，這都使得公立大醫院背離公益性。”

他建議，提高公立醫院的公益性、增加醫療健康事業的投入應從醫保上挖潛力。以廣州為例，2013年度醫保結余78億元，累計結余480億元。鐘南山說：“為何不利用這么高的結余提高公立醫院的公益性？醫保基金應遵循世界多數國家地區的慣例，由衛生部門主管，提高統籌能力。”

對此觀點，全國人大代表、保定市第一中心醫院院長郭淑芹表示贊同。“公共事業產業化，會使醫院和病人之間成為消費關系。醫院要從患者身上獲取利益去養醫護人員，這樣肯定要出事。”郭淑芹說，“解決醫患關系的核心是增強醫療衛生的公益性。加大政府投入，使公立醫院回歸公益性的措施和資金盡快到位，提高醫療保險和新農合報銷比例，從根本上解決老百姓看病貴等問題。”

如何均衡醫療資源

“分級診療不健全，再建多少個三甲醫院才能解決13億人的看病問題？”全國政協委員、北京大學第一醫院教授丁潔說。針對當下醫療資源發展不均衡的現狀，多名代表委員提出要加強基層醫療建設問題。

丁潔介紹，雖然目前醫療機構已經進行了評審、分級，但診治同樣的疾病時具備不同診療能力、醫學人才機構的收費標準并無區別。這不僅導致了求醫人群都涌向大醫院，而且客觀上抹殺了醫療機構分級的意義和作用。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長葛明華提出，要建立分級診療制度，由政府牽頭，以省為單位，分別制定符合不同等級醫院能力的疾病診治范圍目錄庫，逐級大幅降低越級診治的報銷比例。同時，鼓勵完善基層衛生服務機構的首診責任制，并對基層衛生服務機構實行醫保重點扶持政策，引導患者樹立分級診療理念。

全國人大代表、解放軍總醫院老年心血管一科主任李小鷹在采訪中表示，通過改革基層醫療衛生機構運行機制，可以讓基層醫療資源充分釋放。“健全全科醫生制度，形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，切實提高基層醫療衛生服務質量，使得基層醫療機構能滿足大部分患者的大部分的健康需求，將來看病不用出縣，讓更多的患者在家門口就把病治好。”李小鷹說。

如何化解“白色暴力”

醫患沖突成為近年來日益突出的矛盾和社會問題，如何構建和諧的醫患關系，是2014年“兩會”上代表、委員們不斷追問的問題。

“一些患者把醫療行為等同為消費行為，認為花了錢，醫院就該治好病。患者及家屬對醫學專業知識不了解，導致他們對治療效果的期望值過高。”全國政協委員、麗水市人民醫院副院長雷后興說。雷后興表示，醫學不是萬能的，不可能包治百病。而患者和家屬應該理性對待醫療技術的局限性，對醫務工作者多一些理解、多一些包容。很多時候，醫患矛盾來源于雙方溝通不暢。

“醫患信息不對稱，缺乏有效溝通，是發生醫患糾紛的重要因素。”全國人大代表、廣西欽州市第一人民醫院副院長張福維認為。

而體制不健全，醫患糾紛處理機制存在缺陷，也成為激化醫患矛盾的催化劑。特別是中國醫療鑒定機構隸屬衛生部門，在事故鑒定上容易被看成“串通”，由此加重了患者對鑒定結果的疑慮。

全國政協委員、浙江大學附屬第二醫院眼科中心主任姚克認為，應廢止醫療事故鑒定和司法鑒定的雙軌制，成立第三方醫療事故鑒定委員會，成員由醫學專家、律師、法醫等組成。他還建議，推行醫療責任保險，以增強患者的風險意識。

“解決醫患糾紛是一個復雜的系統工程，不可能一蹴而就。”全國人大代表、無錫市人民醫院副院長陳靜瑜認為，當前最緊迫的是從法律和制度層面嚴懲醫患暴力，最大限度地遏制傷醫事件發生。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長葛明華建議，應取消醫院對醫療賠償的自主權，將醫療糾紛移出至院外，建議借鑒交通事故處理程序完善第三方調解機制，用公開、透明、公正的方式，幫助醫患雙方解決糾紛。

如何發揮市場的力量

中共十八屆三中全會決定指出，經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。全國政協委員、原衛生部副部長黃潔夫認為，這表明了今后醫改的方向。“過去一年間，國務院連續出臺一系列鼓勵社會辦醫與促進醫療健康業的政策，釋放出非常積極的信號。”黃潔夫說。

“解決醫改難題必須加快政府和市場雙輪驅動：一方面要進一步加大政府的投入，另一方面要大力鼓勵各類資本進入醫療保健領域。”全國人大代表、江蘇省衛生廳廳長王詠紅認為，“政府主要是管基本、托好底，對非基本的醫療保健需求，要讓給市場去做。”

黃潔夫認為，公立醫院進行混合所有制改革能激發醫療衛生事業的活力。他建議，根據社會資本進入的情況，在政府主導下分批、合理進行公立醫院改革，將大醫院醫生、設備和病人向中小醫院分流；一些公立醫院可取消財政撥款，放開服務價格管制，實行有別于公立醫院的人事分配政策，形成多元化的醫療市場。同時也可將公立醫院部分醫療資源整體挪出體制，去滿足當前社會上多元化醫療健康的需求。

全國政協委員、首都醫科大學附屬北京安貞醫院小兒心臟中心主任劉迎龍呼吁，實現公立醫院混合所有制的體制改革。“如果能夠籌集社會民營資本，將民營資本納入公立醫院，發揮各種所有制經濟特點，一方面能使國有資本得到保值和增值，另一方面也能使民營資本在國有資本得到充分利用。在未來一段時間里可以更大程度改善目前的醫療狀況，使公立醫院和基層醫院均衡發展。”