地佐辛在靶控輸注瑞芬太尼復合麻醉中對膝關節置換術患者的效果

王鐘宇, 劉利佳

(1. 遼寧省阜新市中醫醫院 麻醉科, 遼寧 阜新, 123000;2. 遼寧省阜新市第二人民醫院 麻醉科, 遼寧 阜新, 123000)

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者術后常見并發癥，其發生原因比較復雜，與麻醉方法、麻醉藥品以及圍術期出血、感染等相關[1]。瑞芬太尼是μ型阿片類受體激動劑，起效快，維持時間短，在臨床中常用作麻醉誘導及全麻中持續鎮痛，在膝關節置換術中應用廣泛。但瑞芬太尼僅在大腦水平上阻斷痛覺的產生，而不能阻斷傷害性刺激的傳導，因此不能避免因傷害性刺激引起的應激反應[2]。另外，瑞芬太尼還能夠引起痛覺過敏，因此瑞芬太尼復合麻醉被認為是引起POCD的獨立危險因素[3]。地佐辛是k受體激動劑具有顯著鎮痛效果，同時能夠對μ受體產生拮抗作用從而緩解瑞芬太尼造成的痛覺過敏。研究[4]指出，地佐辛能夠降低POCD的發生，但其作用機制目前尚不明確。神經元特異性烯醇化酶(NSE)在神經元中活性較高，當神經元收到損傷時NSE會釋放到血液中引起血液NSE升高，因此血清NSE水平可以用作評估神經元損傷[5]。S-100β主要存在于腦內星形膠質細胞，當其受到損傷時S-100β蛋白會進入血液中，引起血液S-100β升高。S-100β被認為是中樞神經損傷的生化標志[6]。本研究探究膝關節置換術中采用地佐辛在把控輸注瑞芬太尼復合麻醉對患者術后認知的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年10月的120例行膝關節置換術的老年患者為研究對象。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男26例，女34例，年齡(73.22±13.22)歲，體質量指數(21.34±3.27) kg/m2; 對照組男28例，女32例，年齡(74.15±12.56)歲，體質量指數(22.15±3.42) kg/m2。2組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準: 患者符合膝關節置換術手術指征; 麻醉方式均為瑞芬太尼復合麻醉; 患者美國麻醉師協會(ASA)分級1～2級; 患者均識字。排除標準: 患者合并腦血管疾病; 存在智力障礙或合并精神障礙疾病; 合并重要臟器功能衰竭; 患者存在聽力、語言障礙或溝通困難; 患者術前簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分<21分。

1.3 治療方法

對照組術前30 min所有患者均肌肉注射0.5 mg阿托品，并對患者進行血壓、心率等監測。采用瑞芬太尼血漿靶濃度5 ng/mL、丙泊酚靶濃度為3 μg/mL、咪唑安定(0.04 mg/kg)、阿曲庫銨(0.5 mg/kg)、靜脈注射進行麻醉誘導。待患者意識消失后進行氣管插管，對照組采用瑞芬太尼血漿靶濃度1 μg/mL、丙泊酚血漿靶濃度5 μg/mL維持麻醉，觀察組麻醉誘導及維持麻醉方式同對照組，于手術開皮前30 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。2組患者術中嚴密觀察患者血壓、心率、BIS等指標，根據患者生命體征調整麻醉劑量，維持患者生命體征平衡。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 手術相關指標: 記錄2組患者手術時間、麻醉時間、麻醉藥物使用量、出血量、補液量等。統計2組患者惡心、嘔吐以及舒芬太尼補救麻醉等發生情況。

1.4.2 認知功能障礙: 采用簡易精神狀態量表(MMSE)[7]分別于術前12 h、術后1、3、7 d對患者認知功能評估。評估內容包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，總分30分。27～30分為正常, 21～<27分為輕度癡呆, 10～<21分為中度癡呆, 0～<10分為重度癡呆。認知功能障礙診斷標準參考美國精神病學術會中認知功能障礙的診斷標準[8]: 對環境的意識出現減退并有轉移，對環境刺激的注意力下降; 包含以下至少2條，語言欠連貫，知覺障礙，神經運動性活動改變，睡眠清醒節律失調，記憶力減退、定向失調。

1.4.3 SEN/S-100β測定: 分別于術前12 h、術后1、3、7 d采集空腹靜脈血3 mL。將血樣以3 500 轉/min轉速離心10 min, 收集血清。采用DPC Immulite 1000全自動生化分析儀對患者血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平，采用免疫吸附法(ELISA)測定患者血清S-100β濃度，試劑盒鉤子天津九鼎生物醫學技術有限公司，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 手術相關指標

2組患者麻醉時間、手術時間、丙泊酚和瑞芬太尼使用量、失血量、補液量等手術相關指標相比，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 認知功能評分

2組患者術前均未出現認知功能障礙, MMSE評分相比差異無統計學意義(P>0.05), 2組患者術后MMSE評分均低于術前12 h, 術后1 d低于術后3 d, 術后3 d低于術后7 d, 差異具有統計學意義(P<0.05), 其中術后1、3、7 d同一時間點相比，觀察組MMSE評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者MMSE評分比較 分

與術前12 h比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 認知功能障礙發生率

觀察組術后1、3、7 d POCD發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組POCD發生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 NSE、S-100β比較

2組患者術前NSE和S-100β相比較，差異無統計學意義(P>0.05), 術后1、3、7 d 2組NSE、S-100β水平均較術前12 h升高，差異具有統計學意義(P<0.05); 2組組間相同時間點比較，觀察組術后NSE、S-100β低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者NSE和S-100β比較

與術前12 h比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

術后認知功能障礙是老年患者術后常見并發癥，主要以精神錯亂、記憶力下降、焦慮等改變。POCD的發生與患者年齡、手術時間、麻醉時間、麻醉藥物、術前用藥等具有相關性[9]。瑞芬太尼復合麻醉起效快、持續時間短，在臨床中得到廣泛應用。但研究[10]顯示，瑞芬太尼僅能夠在大腦水平作用于μ受體，但不能阻斷痛覺信號的傳遞，痛覺信號傳遞仍然能夠引起傷害性刺激并誘發應激反應，因此會對神經系統產生損傷，導致POCD。膝關節置換術手術時間比較長，因此術后POCD的發生率較高，對患者術后愈合以及預后產生不利影響[11]。

目前，臨床中治療POCD并沒有有效的方式，因此術前預防在POCD的防治中具有重要地位。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，地佐辛鎮痛的主要作用機制是對脊髓μ-阿片受體產生激動作用，并對去甲腎上腺素重攝取產生抑制作用[12-13]。地佐辛鎮痛效果良好，并且其成癮性小，常被用作嗎啡的替代藥物[14]。相關研究[15]顯示，地佐辛能夠對μ受體產生一定拮抗作用，從而能夠減輕瑞芬太尼麻醉時有發的痛覺過敏; 另外，地佐辛通過對脊髓k受體的激動作用，抑制痛覺信號的傳遞，從而減少腦內應激性刺激。本研究中，觀察組患者采用地佐辛聯合靶控輸注瑞芬太尼復合麻醉，對照組僅進行靶控瑞芬太尼復合麻醉。2組患者手術時間、麻醉時間、麻藥使用量、術中輸液量、出血量等一般手術指征相比，差異無統計學意義，排除手術因素對實驗結果的影響。2組患者術后POCD發生率相比較，觀察組術后1、3、7 d患者POCD發生率均較對照組同時間點低; 患者術后1、3、7 d患者MMSE評分均較對照組同時間點高。結果表明，采用地佐辛聯合靶控輸注瑞芬太尼能夠減少患者術后POCD的發生。江婷婷等[16]研究，在髖關節置換術中采用右旋美托咪定復合地佐辛行蛛網膜下隙阻滯麻醉患者術后POCD發生情況低于常規氣管插管下全身麻醉，研究結果與本次結果類似。

NSE廣泛存在于神經組織和神經分泌組織中，在血清中含量較少。S-100β酸性鈣結合蛋白，廣泛存在于星狀神經膠質細胞中。根據相關研究，神經元受到應激性刺激時會引起神經細胞損傷，引起NSE、S-100β釋放，造成血清NSE和S-100β升高[17]。本研究中, 2組患者術后NSE和S-100β均較術前高，說明2組患者均伴隨神經細胞的損傷，而觀察組術后同時間點NSE和S-100β均較對照組低，結果說明地佐辛能夠減少靶控輸注瑞芬太尼復合麻醉引起的神經元損傷。分析原因可能為，地佐辛抑制痛覺神經的傳入，因此能夠減少神經細胞受到的疼痛刺激，降低應激反應的強度，從而對神經細胞產生保護作用[18-19]。王麗等[20]研究發現，在老年開胸手術中采用地佐辛超前鎮痛能夠降低患者術后S-100β水平，減少認知功能障礙的發生，研究結果與本次結果相似。

綜上所述，采用地佐辛聯合靶控輸注瑞芬太尼復合麻醉能夠對神經細胞產生保護作用，降低血清NSE、S-100β水平，降低POCD發生率。