右美托咪定對重型顱腦損傷患兒腦功能及應激反應、炎癥反應的影響

葛榮領

(河南省信陽市中心醫院 PICU, 河南 信陽, 464000)

顱腦損傷包括應激反應、炎癥反應、膿毒癥、顱內高壓等病理生理過程導致的繼發損傷。右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可用于兒科鎮靜。本研究探討右美托咪定持續鎮靜對重型顱腦損傷患兒應激反應、炎癥反應、腦功能及臨床轉歸的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月—2017年6月本院兒科重癥監護病區(PICU)收治的顱腦損傷患兒64例，其中男34例，女30例。納入標準: 年齡1～14歲，改良格拉斯哥昏迷評分表(GCS)評分3～8分; 經頭顱影像學(CT和/或MRI)檢查提示重型顱腦損傷; 已完成初期治療(如外科血腫清除術或去骨瓣減壓術、機械通氣、維持循環平穩、糾正低血容量、糾正貧血等)。

1.2 治療方法

采用隨機數字表法將64例患兒分為觀察組和對照組，每組32例。2組患兒年齡、性別、小兒危重病例評分(PCIS)、兒童死亡風險評分(PRISM-Ⅲ)比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。對照組給予舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·h)鎮痛，同時給予吸氧、抗感染、降顱壓、靜脈營養支持、維持內環境穩定、臨時抗驚厥等常規治療。觀察組在常規治療基礎上給予右美托咪定1.0 μg/kg負荷量泵入, 10 min內完成，而后采用輸液泵以0.3～0.6 μg/(kg·h)的速度持續泵入，維持鎮靜，每2～4 h進行躁動-鎮靜(RASS)評分，并調整鎮靜藥物劑量，控制RASS評分在-1～0分。

1.3 觀察指標

治療后24、48、72 h, 采集股靜脈血6 mL, 分裝于4支1.5 mL的Eppendorf管，室溫下自然凝固10 min, 2 000轉/min離心20 min, 留取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清中IL-6、CRP、皮質醇、β-內啡肽的水平，嚴格按照試劑盒[通蔚試劑(上海)有限公司]說明書進行操作。

治療后1、3、5 d進行GCS、腦電雙頻指數(BIS)及顱內壓(ICP)評分，評分前2 h停止應用鎮靜、鎮痛藥物，盡量將患兒喚醒，評分由固定的3位醫生同時進行，取平均數為記錄數據。BIS采集數據時調控信號質量，信號質量指數(SQI)要求≥50%。ICP的檢測采用床旁顱內壓監測儀。

記錄患兒臨床轉歸及預后，包括膿毒癥患兒比例、應用連續腎替代治療(CRRT)的患兒比例、覺醒時間(從開始治療到意識轉清醒的時間)、兒童重癥監護病房(PICU)住院時間(從入監護室治療到轉出PICU的時間)、病死率等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，正態計量資料采用均數±標準差表示，比較采用配對t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患兒治療后24、48、72 h應激炎癥指標

治療后48 h, 觀察組IL-6、CRP、皮質醇、β-內啡肽水平顯著低于對照組(P<0.05)。治療后72 h, 觀察組IL-6、CRP、皮質醇水平顯著低于對照組(P<0.05), 而2組β-內啡肽水平無顯著差異。見表1。

表1 2組患兒治療后24、48、72 h應激炎癥指標的變化比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 2組患兒治療后1、3、5 d腦功能指標的變化

治療后1 d, 2組GCS、BIS及ICP水平比較無顯著差異(P>0.05)。治療后3、5 d, 觀察組GCS及BIS水平顯著高于對照組, ICP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒預后指標比較

觀察組膿毒癥發生率、覺醒時間、PICU住院時間顯著低于、短于對照組(P<0.05), 2組CRRT患兒比例、病死率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患兒治療后1、3、5 d腦功能指標的變化

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表3 2組患兒預后指標比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

顱腦損傷患者常伴有疼痛、譫妄等表現，同時還伴有嚴重的應激反應、炎癥反應，可持續至創傷后數日甚至數月[1]。強烈的應激反應可導致嚴重的繼發性損害，如神經源性肺水腫、心肌頓抑，陣發性交感神經興奮引起的呼吸頻率及心率增快，代謝率增加導致的全身氧耗增加、腦水腫加重、顱內壓增高，甚至出現顱內再出血。對于明顯躁動的患者，有效的鎮痛、鎮靜治療可以幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘[2]。以往兒科的鎮靜治療多采用巴比妥類、苯二氮卓類等鎮靜藥物，其中巴比妥類鎮靜藥物有降低顱內壓作用，但同時也會降低靜脈血管張力和心肌收縮力，不易維持充分的腦灌注，半衰期長，鎮靜水平難以控制，不能完成喚醒以進行意識狀態評價等缺點; 苯二氮卓類藥物存在組織蓄積、鎮靜效力弱、呼吸抑制、逆轉性興奮及加重或延長譫妄癥狀等副作用[3], 臨床應用效果不好。

右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，鎮靜效果也不需要激活γ-氨基丁酸系統，可產生一種類似于正常睡眠且可喚醒的鎮靜狀態，尤其適用于需不斷進行神經功能評估的患者[4]。Ahmed等[5]發現，右美托咪定對小兒心、腦、呼吸系統功能的影響較小，血流動力學穩定且副作用小，在兒科應用中安全有效。

本研究顯示, 2組患兒顱腦損傷后均發生顯著的應激反應、炎癥反應，適當的鎮靜、鎮痛治療能明顯抑制IL-6、CRP、皮質醇、β-內啡肽等細胞因子的水平。有研究[6-7]認為，感染或外傷等刺激因素可激活交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，導致細胞因子水平升高，引發應激反應、炎癥反應，繼而產生膿毒癥，同時還可作用于海馬區5-羥色胺受體而產生譫妄，而譫妄也是獨立的危險因子[8]。

右美托咪定可抑制交感神經的活性[9], 保障血流動力學指標處于穩定狀態，提高炎癥因子清除率以防治早期膿毒性休克[10]。同時，右美托咪定還具有鎮靜作用和器官功能保護作用[11-14]。本研究顯示，持續應用右美托咪定維持鎮靜治療，能夠抑制顱腦損傷后應激導致的炎癥級聯反應，減少膿毒癥的發生，改善患兒的腦功能，降低顱內壓，改善患兒臨床轉歸。