結核性膿胸外穿性并發癥的外科治療(附90例報告)

張運曾 朱建坤 劉大偉 喬高鋒 趙彬 王成 金鋒

慢性膿胸外穿胸壁形成外穿性膿胸(empyema necessitatis，EN)是膿胸的少見并發癥[1-2]，外穿性膿胸中最常見的病原體是結核分枝桿菌[3-4]。近年來，結核性膿胸出現外穿性并發癥有增加的趨勢，治療較為棘手，對于結核性膿胸出現外穿性并發癥的外科治療的文獻報道較少，且多為個案報道[2,5]。因此，筆者對山東省胸科醫院2008年1月至2016年12月外科手術治療的90例結核性膿胸出現外穿性并發癥患者的臨床特征、外科手術治療效果、并發癥發生情況進行回顧性分析，以期為提高外科手術治療效果提供參考依據。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析山東省胸科醫院2008年1月至2016年12月經過外科手術治療的全部纖維素期膿胸(Ⅱ期)或機化期膿胸(Ⅲ期)患者192例[根據美國胸科協會(ATS)分類標準[6]進行判斷]。其中，90例患者出現外穿性并發癥，作為觀察組；102例未出現外穿性并發癥，作為對照組。192例患者中，男139例，女53例，年齡13～81歲，平均年齡(37.00±17.69)歲。

二、治療方法

1.圍手術期處理：兩組患者術前均給予3～6種常規抗結核藥物治療(初治方案：異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d。復治方案：對氨基水楊酸異煙肼0.5 g/次，2次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；鹽酸左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d；均為口服)，其中有藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果者根據藥敏試驗結果進行抗結核藥物治療。術前常規檢查主要包括血常規、生化檢查、動脈血-氣分析、心電圖、肺功能測定、胸部X線攝影(簡稱“胸片”)、胸部CT掃描，并發肺結核患者需行纖維支氣管鏡檢查。術后繼續口服抗結核藥物治療(藥品及劑量同術前)12～18個月。

2.手術方法：手術時患者行靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，對側單肺通氣。觀察組行胸壁結核病灶清除術+胸膜剝脫術70例；12例因胸腔內病灶局限行胸壁結核病灶清除+局限性胸廓成形術，5例行胸壁結核病灶清除術+胸膜剝脫術+肺楔形切除術，3例因并發肺內病變不能耐受胸膜肺切除行胸壁結核病灶清除+胸廓成形術；胸部切口根據外穿胸壁位置和胸腔內主病灶位置決定，如在主病灶附近，采取一個切口行胸壁結核病灶清除+胸膜剝脫術或胸廓成形術，如外穿胸壁位置與胸腔內主病灶位置較遠，則需附加一個切口。對照組采用后外側胸部切口行胸膜剝脫術65例，行胸廓成形術2例，行胸膜剝脫術+肺楔形切除或者肺葉切除術13例；對于局限性膿胸，行胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術22例[7-8]。

手術中取患者病灶標本，分別行病灶結核分枝桿菌培養和病灶結核分枝桿菌DNA檢測，其中病灶結核分枝桿菌培養采用組織研磨器研磨、美國BD公司 BACTEC MGIT 960系統(以下簡稱“MGIT 960”)液體培養；病灶結核分枝桿菌DNA檢測采用結核分枝桿菌核酸擴增(PCR)熒光檢測試劑盒(中山大學達安基因股份有限公司)進行檢測。

3.隨訪：出院患者術后通過門診復診進行隨訪，每個月隨訪1次，隨訪時間為12個月。每個月復查1次血常規、肝腎功能；每3個月進行1次胸部CT復查。患者治愈標準為胸腔內殘腔消失，肺膨脹良好，未發生胸壁結核等并發癥。

三、觀察指標

觀察兩組患者一般資料和手術效果，將性別、術前抗結核藥物治療時間、手術時間、術中出血量、術后引流管放置時間、術后住院時間、既往結核性胸膜炎病史、術前是否行胸腔置管(非中心靜脈細管)、是否進行內科胸腔鏡活檢、膿胸類型、是否去除肋骨、術后病灶結核分枝桿菌培養、病灶結核分枝桿菌DNA檢測和是否發生并發癥作為觀察指標，比較兩組患者之間差異是否有統計學意義。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者的一般資料及臨床特征比較

觀察組中，男57例，女33例；年齡13～74歲，平均(39.22±17.70)歲；病灶位于右側54例，左側36例；術前行抗結核藥物治療3.50(2.00，6.75)個月；既往有結核性胸膜炎病史21例；并發肺結核52例，并發其他部位結核13例(包括頸部淋巴結結核6例、骨關節結核4例、腎結核2例、腹腔結核1例)，并發其他疾病23例(包括高血壓5例、冠心病3例、糖尿病7例、陳舊性腦梗塞4例、腎炎1例、胃炎3例)；全膿胸3例，局限性膿胸87例；外穿部位位于前胸壁15例，后胸壁33例，側胸壁42例；術前行內科胸腔鏡活檢14例，行胸腔穿刺置管引流(非中心靜脈細管)43例。

對照組中，男82例，女20例；年齡17～81歲，平均(34.53±17.47)歲；病灶位于右側64例，左側38例；術前行抗結核藥物治療5.50(3.00，8.00)個月，既往有結核性胸膜炎病史12例；并發肺結核54例，并發其他部位結核17例(包括頸部淋巴結結核7例、骨關節結核4例、縱隔淋巴結結核2例、腹腔結核2例、腎結核1例、結核性腦膜炎1例)，并發其他疾病22例(包括高血壓6例、冠心病2例、糖尿病5例、陳舊性腦梗塞4例、胃炎3例、肝囊腫2例)；全膿胸22例，局限性膿胸80例；術前行內科胸腔鏡活檢5例，行胸腔穿刺置管引流(非中心靜脈細管)15例。

觀察組女性、既往結核性胸膜炎病史、術前行胸腔置管、術前行內科胸腔鏡活檢、局限性膿胸比率均高于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表1。

二、兩組患者手術治療情況比較

觀察組手術時間、術中出血量均低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。觀察組術中去除肋骨、術后引流管帶管時間、術后住院時間、術后并發癥發生率均高于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。兩組患者術后病灶結核分枝桿菌培養、病灶結核分枝桿菌DNA檢查結果差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表1 一般臨床特征在兩組患者中的分布與比較

注a：采用t檢驗進行比較；b：采用χ2檢驗進行比較；c：采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較

表2 手術治療各項觀察指標檢測結果在兩組患者中的分布與比較

注a：采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較；b：采用χ2檢驗進行比較

三、圍手術期并發癥與預后

兩組均未出現圍手術期死亡患者。觀察組患者術后79例(87.78%)獲得一次性治愈，11例(12.22%)出現并發癥，均為胸壁結核再發；9例再次在全麻下行胸壁結核病灶清除術后獲得治愈，2例給予局部切口敞開換藥后治愈。

對照組術后98例(96.08%)獲得一次性治愈，4例(3.92%)發生并發癥。其中1例發生胸壁結核，擇期行胸壁結核病灶清除術后獲得治愈；1例出現呼吸衰竭，給予呼吸機輔助呼吸對癥治療后獲得治愈；1例并發下肢靜脈血栓，給予抗凝對癥治療后獲得治愈；1例肺膨脹不全遺留殘腔，擇日行胸廓成形術后獲得治愈。

討 論

結核性膿胸出現外穿胸壁是一種少見的膿胸并發癥，當胸膜感染延伸到胸壁時即發生外穿性并發癥[4,9]。結核分枝桿菌是引起外穿胸壁并發癥的最常見病原體[3-4,10]。大多數結核性胸膜炎經采取及時、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預后較好。但是當胸膜腔內結核分枝桿菌感染未能得到及時治療，引流不徹底或治療不當，導致結核分枝桿菌或干酪物質進入胸腔，就會引起胸膜腔特異性感染而積膿，形成慢性結核性膿胸[11]。隨著患者抵抗力的提高及臟壁層纖維板的增厚，結核分枝桿菌隨之死亡，癥狀多不明顯，容易誤認為患者已經痊愈，忽視了胸膜腔仍有局限性包裹性積液的情況。當患者抵抗力下降時，結核分枝桿菌死灰復燃，由于膿腔壓力高，往往容易穿破胸壁組織形成結核性膿胸外穿性并發癥。由于本病臨床少見，胸壁包塊多為冷膿腫、無痛性包塊，易誤診誤治。

結核性膿胸出現外穿性并發癥的治療和結核性膿胸的治療原則均是清除胸腔病變、消滅膿腔，恢復肺功能，避免畸形[8]。胸膜纖維板剝脫術是慢性結核性膿胸治療的首選方法和最佳術式[12-13]，不同的是對于結核性膿胸出現外穿性并發癥的治療，除行胸膜剝脫術外，還需行胸壁膿腫病灶清除術，因其胸壁膿腫流注的范圍及來源比較多樣，且常并發復雜的胸壁和皮膚竇道，處理不當，復發率極高。由于膿腫流注范圍不定，除開胸切口外常須再附加切口，筆者體會附加切口的選擇應遵循既方便清除胸腔內病變，又方便同時清除胸壁膿腫，切除肋骨較多時應加壓包扎按胸壁結核或胸廓成形術后管理，術后充分引流，適當延長引流管放置時間[8]。本研究觀察組術后引流管帶管時間及術后住院時間長于對照組，考慮結核性膿胸出現外穿性并發癥除胸腔置管外，也需要胸壁置管引流，術后需要加壓包扎2～3周，延長了置管時間和術后住院時間。由于病灶順著肋間外穿至胸壁，肋骨多有不同程度破壞或者肋骨已裸露有骨膜破壞，故多數手術需去除肋骨，這也和相關報道一致[14-15]。對于病灶范圍廣泛的結核性膿胸出現外穿性并發癥患者，往往累及多段肋骨，故手術中需要去除多段肋骨，進而造成一定程度的胸廓畸形，而結核性膿胸去除肋骨的概率和個數則明顯減少，可避免術后胸廓的畸形。對于手術時間和術中出血量方面的比較，觀察組低于對照組，考慮結核性膿胸出現外穿性并發癥病灶多相對較為局限，手術操作相對較簡單，但是膿胸外穿胸壁后手術時間和術中出血量相應增加，增加了手術創傷。

本研究結果顯示，觀察組發生并發癥(均為胸壁結核)的概率明顯高于對照組，差異有統計學意義。考慮膿胸外穿胸壁可經數條竇道通向各方，有的竇道可在數條肋骨之下潛行甚遠，且原發病灶往往與胸壁膿腫部位不一致，容易導致病灶清除不徹底。術前有效、充分的抗結核藥物治療，準確把握病灶范圍及分布是手術成功的前提條件，B超檢查及CT掃描是病灶術前定位的有效手段。術前準確的評估患者一般狀況，根據患者的病情選擇不同的手術方式，對減輕患者并發癥、提高治愈率具有重要意義。慢性結核性膿胸在充分進行抗結核藥物治療的基礎上建議及時行手術治療，避免其出現外穿性并發癥及術后并發癥。

慢性膿胸行內科胸腔鏡檢查后置管及胸腔置管(非中心靜脈細管)引流后，引流時間通常較長，容易形成竇道，造成膿胸順著竇道外穿胸壁。本研究觀察組患者外穿部位位于后胸壁33例(36.67%)，側胸壁42例(46.67%)，均為胸腔置管引流的常見部位。對于診斷明確的慢性結核性膿胸患者，不建議行胸腔穿刺置管引流或內科胸腔鏡活檢后置管引流(中心靜脈細管除外)，在抗結核藥物治療時間充足后應盡早行外科手術治療。

本研究兩組患者男性均多于女性，與相關報道一致[16]。觀察組女性比例明顯高于對照組，兩者相比差異有統計學意義，提示出現外穿性并發癥的膿胸患者女性更多見，考慮可能與雌激素水平有關；同時，由于女性生理周期等相關因素[17]，造成抵抗力下降，結核活動、復燃的概率高，但還需要增加樣本量進行更加深入的探討。

手術是治療結核性膿胸的重要方式，通過手術治療可以達到治愈[18-19]。有些患者由于病史較長，長期慢性消耗，不能耐受手術，只能采取保守治療，錯過了手術時機。而膿胸外穿胸壁更是增加了手術創傷、帶管時間及住院時間，術后胸壁結核復發率較高。胸腔穿刺置管引流(中心靜脈細管除外)或內科胸腔鏡活檢有增加膿胸外穿的風險，對于慢性結核性膿胸患者不建議行胸腔穿刺置管引流或內科胸腔鏡活檢后置管引流(中心靜脈細管除外)。慢性結核性膿胸患者尤其是女性患者在抗結核藥物治療充分的基礎上建議及早行外科手術治療。