鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯形術后鼻中隔縫合和鼻腔填塞對圍手術期動脈血氣的影響

黃觀輝，郝園園，王庭良，陳寶淑，王桂芳

（中國人民解放軍第五十九中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 開遠 661600）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的疾病之一，鼻中隔矯形術是公認的唯一治療方法。鼻中隔偏曲矯形術廣泛應用，可以為患者解決鼻塞、頭痛等問題。但術中為了固定鼻中隔，預防出現(xiàn)術后出血、鼻中隔血腫，臨床廣泛應用雙側鼻腔填塞，雖效果尚可，但圍手術期給患者帶來了巨大痛苦。由于雙側鼻腔填塞，患者除有鼻塞、疼痛、張口呼吸、頭暈和溢淚等主觀不適之外，客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變，甚至引發(fā)急性心血管事件。鼻中隔縫合法是近期流行的鼻中隔處理方法，多家單位曾統(tǒng)計并報道過縫合法對于改善鼻中隔術后主觀不適感的視覺模擬量表明顯優(yōu)于填塞法，但對動脈氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等客觀血氣指標的影響鮮見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年7月－2017年3月住院行鼻中隔偏曲矯形術的患者80例，報經(jīng)倫理委員會批準，隨機分為兩組，縫合組和填塞組，每組40例。縫合組中男23例，女17例，年齡21～43歲，平均（28.3±6.3）歲；填塞組中男25例，女15例，年齡19～45歲，平均（27.1±5.9）歲。所有患者診斷鼻中隔偏曲，不伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻腔病變，不伴有高血壓、糖尿病和心臟病等基礎疾病，所有患者在全麻下由同一術者行常規(guī)鼻中隔偏曲矯形術，對部分伴有下鼻甲肥大的患者同期行骨折外移和/或等離子黏膜下消融減容術。術后常規(guī)抗感染和滴鼻治療。填塞組患者常規(guī)術后第2天拔除鼻腔填塞物，縫合組患者術后不填塞、不拆線。所有患者5 d后出院，術后第12～14天鼻內(nèi)鏡術后清理。1個月后復查，觀察有無術后并發(fā)癥。

1.2 方法

所有患者全麻后，左側鼻中隔黏膜前端切口，分離雙側黏膜后去除鼻中隔軟骨、骨質，徹底止血、清理術腔后，縫合組患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻黏膜縫合。參考HARI等[1]鼻中隔連續(xù)縫合方法，并做相應改進。具體方法如下：線尾提前打結，0°鼻內(nèi)鏡下持針器縱行夾針的尾端經(jīng)總鼻道進入鼻腔深部，從右側鼻中隔的后上貫穿鼻中隔黏膜至左側鼻腔，再從左側鼻腔鼻中隔的中間下方貫穿縫合至右側鼻腔，依次采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合，接近左側鼻腔前端的切口處，線的末端穿過一小片明膠海綿打結固定在鼻前庭，左側鼻中隔黏膜切口不專門縫合以利于引流積血。填塞組不縫合鼻中隔，將未吸水的膨脹海綿置入鼻腔，再用生理鹽水注入膨脹海綿內(nèi)，使其膨脹。

1.3 術后比較

檢測每個患者術后第1天晨起的血氣分析，收集PaO2和PaCO2的數(shù)據(jù)。統(tǒng)計出現(xiàn)異常PaO2和PaCO2的情況。比較兩組PaO2和PaCO2的平均值。術后1個月隨訪時記錄患者有無繼發(fā)出血、鼻中隔穿孔、粘連和感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0版本軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，術后縫合組和填塞組各個指標變化量的均數(shù)使用配對t檢驗進行比較，計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期PaO2和PaCO2的比較

縫合組患者術后均無明顯高熱，平均（36.8±2.2）℃；填塞組有6例患者體溫超過37℃，除外這6例，其他平均（36.9±1.8）℃，兩組無明顯差異；pH值在縫合組和填塞組均正常，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。縫合組患者術后PaO2和PaCO2均在正常范圍內(nèi)（PaO2：10.6～ 13.3 kPa，PaCO2：4.67～6.00 kPa）；填塞組發(fā)生低PaO211例，低PaCO24例。縫合組PaO2平均為（12.25±0.51）kPa，PaCO2平均為（5.39±0.31）kPa；填塞組PaO2平均為（11.14±0.42）kPa，PaCO2平均（4.92±0.27）kPa。縫合組PaO2和PaCO2均值明顯高于填塞組（P＜0.05）。圍手術期發(fā)生異常血氧的概率小于填塞組（P＜0.05）。見附表。

2.2 術后1個月隨訪并發(fā)癥發(fā)生的情況

術后1個月復診時，兩組患者術后鼻中隔黏膜均居中，無遺留偏曲，填塞組出現(xiàn)3例（7.5%）鼻腔粘連，縫合組出現(xiàn)1例（2.5%）。經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。均在門診局麻鼻內(nèi)鏡下松解粘連。兩組均未發(fā)生過再次出血、鼻中隔血腫、膿腫和鼻中隔穿孔等情況。

附表 兩組患者圍手術期PaO2和PaCO2的比較Attached table Comparison of PaO2 and PaCO2 perioperative period between the two groups

3 討論

鼻中隔矯形術是通過手術的方法恢復鼻中隔于正中位置的操作，臨床廣泛應用雙側鼻腔填塞，其目的一個是固定鼻中隔，另一個是壓迫止血。鼻中隔術后鼻腔填塞給患者帶來很大不適，在取出時又帶來巨大疼痛，臨床操作中經(jīng)常遇到引起出血、患者恐懼、嚴重疼痛、頭暈甚至暈厥[2]。臨床工作者一直致力于尋找一種改善鼻中隔矯形術后患者雙側鼻腔填塞帶來痛苦的方法。臨床中使用的填塞材料一直在進行改善，從凡士林紗條、碘仿紗條，到如今使用的可吸收膨脹海綿和納西棉等。填塞材質的改善，在一定程度上緩解了鼻腔填塞給患者帶來的痛苦，但雙側鼻腔仍需填塞。一些學者嘗試過不同方法，如僅填塞上半部分鼻道、置入硅膠管、置入氣囊和置入鼻咽通氣道等，以求術后圍手術期鼻腔通氣。但臨床上由于這些置入物易堵易滑脫，均未能推廣使用。

早在20世紀七八十年代已有學者嘗試用縫合技術代替填塞來處理鼻中隔矯正術后的鼻中隔，2001年LEMMENS等[3]對鼻中隔矯正術患者使用縫合技術，術后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少，術后生活質量提高。2008年HARI等[1]報道使用連續(xù)縫合技術代替剪斷縫合技術處理鼻中隔，方法簡單，能明顯防止出血和鼻中隔血腫，其認為縫合組較填塞組患者大大減少了痛苦、滲血、粘連及鼻中隔血腫，并提倡用此技術替代鼻腔填塞。DUBIN等[4]2009年第一次明確提出常規(guī)鼻中隔術后填塞沒有必要。GUNAYDN等[5]擴大樣本量，在200例鼻中隔矯形術中應用鼻中隔縫合技術，證實該技術對于鼻腔填塞來說痛苦小、費用低。

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛使用，術者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術技巧的提高，催生了鼻中隔縫合技術的推廣。鼻中隔縫合是現(xiàn)今流行的鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯形術技術，它緩解了患者由于鼻腔填塞產(chǎn)生的疼痛、鼻塞、流淚和頭痛，甚至影響術后睡眠等不適，國內(nèi)多家單位已經(jīng)統(tǒng)計并報道過其對于鼻中隔術后主觀不適感的視覺模擬量表，患者在疼痛、溢淚、耳鳴和睡眠困難等的主觀不適感均優(yōu)于填塞的患者，而且經(jīng)過統(tǒng)計說明縫合組無明顯出血傾向[6-10]。隨著鼻內(nèi)鏡技術的廣泛使用，術者對于鼻內(nèi)鏡操作的手術技巧的提高，鼻中隔縫合技術逐漸推廣。

臨床觀察患者除有主觀不適感之外，鼻腔填塞客觀可引起患者缺氧、過度通氣等改變，甚至引發(fā)急性心血管事件。監(jiān)測術后血氣分析，可以及早發(fā)現(xiàn)患者的缺氧狀態(tài)，對于圍手術期安全有重要意義。在本研究中，統(tǒng)計了兩組患者術后第1天血氣分析情況，發(fā)現(xiàn)縫合組患者在圍手術期血氣穩(wěn)定方面，明顯優(yōu)于填塞組。這可能是由于：①鼻中隔手術以后的鼻腔持續(xù)填塞，呼吸道阻塞，PaO2下降，二氧化碳潴留，經(jīng)中樞系統(tǒng)調節(jié)，患者由正常的鼻腔呼吸，改為完全經(jīng)口呼吸，轉換為過度通氣引起PaCO2下降，張口呼吸除了口干外，更重要的是影響了呼吸系統(tǒng)通氣換氣[11]；②鼻腔填塞后引起了鼻肺反射，增加了支氣管張力，肺順應性減低，肺阻力增高，影響肺容量及肺泡內(nèi)氣體交換，表現(xiàn)出PaO2下降；③填塞物壓迫新鮮創(chuàng)面，交感神經(jīng)受傷害性刺激，分泌的兒茶酚胺濃度增加入血引發(fā)血壓升高、心率增快和低熱等癥狀[12-13]。

在統(tǒng)計過程中，筆者考慮到患者術后體溫、pH值可能會影響血氣結果；而鼻腔填塞的患者有體溫更高傾向，故排除了6例患者體溫高于37℃的案例，統(tǒng)計剩余患者體溫差異無統(tǒng)計學意義。考慮到鼻腔填塞早期（手術當天）患者酸堿度尚未代謝平衡，可能會出現(xiàn)差異，影響PaO2和PaCO2的評估，筆者選擇統(tǒng)計的是術后第1天晨起測量值。最終統(tǒng)計學分析排除了體溫和pH值對PaO2和PaCO2的影響。實際上鼻腔填塞對患者早期（手術當天）體溫、pH值、PaO2和PaCO2整體影響可能更明顯，筆者將在今后繼續(xù)觀察研究。

鼻中隔縫合代替鼻腔填塞用于鼻中隔偏曲矯形術，能減少患者圍手術期缺氧狀態(tài)，維持穩(wěn)定的PaO2和PaCO2，能提高手術圍手術期的安全性[14]，減少心肺系統(tǒng)急性事件的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗是：①在做好常規(guī)鼻中隔矯形術的基礎上，止血需更徹底。鼻中隔黏膜下浸潤，不用或減低腎上腺素濃度。只要操作熟練，浸潤有助于分層次，操作在軟骨膜下進行，即使不加腎上腺素，術中出血不會過多，亦可以避免由于腎上腺素的收縮作用，使得術中止血不徹底；對于易出血部位，主要是供血位置，如：上頜骨鼻嵴鑿除位置易損傷上唇動脈，應予以雙極電凝止血，鼻中隔高位勿過高；②盡量去除偏曲的骨質，清理術腔碎骨片，使得縫合后鼻中隔兩側黏膜緊貼在一起，減少腔隙形成；③在縫合時，主張采用斜“Z”型從后向前貫穿連續(xù)縫合，且鼻中隔黏膜切口處不專門縫合，以利于引流積血，避免積血及感染。