關節鏡下“四通道清理法”治療人工膝關節置換術后關節粘連的臨床療效

王小武，李剛，張鵬，黃曉華，戴繁林，段連鴻，李巍

（湖北醫藥學院附屬東風醫院 骨關節科，湖北 十堰 442000）

隨著全膝關節表面置換術的廣泛應用，其并發癥也逐漸得到大家的重視，其中關節粘連就屬于該手術常見的并發癥，它造成關節腔內及其周圍間隙出現大量纖維結締組織，嚴重影響關節屈伸功能，臨床處理也較為困難[1]。2014年3月－2017年3月我科對13例人工膝關節置換術后關節粘連的患者，在關節鏡下應用“四通道清理法”對膝關節進行清理及手術松解，臨床療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例。其中，男4例，女9例，年齡58～73歲，平均66.7歲；均為初次人工膝關節置換手術。其中，因人工膝關節置換術后關節感染，進行早期切開清理術后關節粘連2例；類風濕性關節炎行人工膝關節置換術后關節粘連3例；重度膝關節骨關節炎行人工膝關節置換術后關節粘連8例。術前膝關節Lysholm評分為31～69分，平均54.0分；關節清理與關節置換間隔為6～12個月，平均9.8個月；術前關節屈曲度數為45～90°，平均73.7°。

1.2 納入松解手術標準

術前對患者進行詳細的體格檢查和膝關節X線檢查，記錄膝關節屈伸角度；對每例患者進行膝關節Lysholm評分，以確定是否進行關節松解手術。納入關節松解手術的標準：①進行人工膝關節置換手術6個月后；②膝關節屈曲≤90°，見圖1；③排除膝關節感染；④術前攝X線片，顯示假體位置良好，排除假體松動及安裝問題。

圖1 患者術前膝關節屈曲約45°Fig.1 The knee flexion was 45°before the surgery

1.3 手術方法

患者于連續硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用仰臥位，在關節鏡下應用“四通道清理法”進行手術。分別選擇膝關節前內側、前外側及髕骨外上側、內上側建立四個關節鏡通道作為手術入路，首先將關節鏡從前外側入路置入髁間窩處，鏡下可見關節腔內有大量纖維瘢痕組織增生，可視空間非常狹小，注意避免暴力操作，防止損傷關節假體表面（圖2）；后從膝關節前內側入路置入刨刀，刨削纖維瘢痕組織，擴大視野，明確關節鏡操作器械及關節假體的位置，確定關節腔內纖維束帶的位置、類型和數量[2]。再次從髕骨外上側、內上側建立入路，交換應用關節鏡和各種器械，仔細探查髕上囊及內外側間溝的瘢痕纖維組織，以及過度增生的滑膜組織，應用刨刀和等離子刀逐步進行切除清理，同時配合手法推拿，對膝關節進行屈伸活動，直至膝關節松解滿意（圖3）。充分沖洗關節腔后，關節腔內注射鹽酸利多卡因、腎上腺素注射液及復方倍他米松注射液[3]，縫合切口。本組所有病例術中均可見到關節腔內纖維束帶形成、滑膜增厚，大量瘢痕組織增生，3例類風濕性關節炎患者關節腔內大量炎性滑膜增生；1例術中見假性半月板形成，影響關節伸直活動；1例患者膝關節內側溝有骨水泥塊殘留。術中對所有病例進行徹底的滑膜清理，并取出殘留的骨水泥塊。因關節假體的“鏡面效應”（圖4），術中對關節鏡器械及假體的位置判斷比較困難，術中要非常注意。

圖2 術中可見膝關節髁間窩內有大量纖維瘢痕組織Fig.2 A large amount of fibrous scar tissue was observed in the knee joint

圖3 術中膝關節屈曲達到100°Fig.3 The knee flexion was 100°during the surgery

圖4 術中因關節假體導致的“鏡面效應”Fig.4 The “mirror effect” caused by artificial joint prosthesis during the surgery

1.4 術后處理

①術后彈力繃帶包扎下肢，膝關節冷敷治療；②口服塞來昔布膠囊，200 mg，2次/d；③鼓勵患者術后即刻開始膝關節主動屈伸活動，盡量達到術中膝關節屈曲的度數；④根據患者鍛煉情況，每天被動手法推拿3～5次，每次盡量達到最大屈曲度數；⑤早期在助行器輔助下行走活動，4～6周后逐漸過渡到完全負重行走活動；⑥記錄患者術后膝關節屈曲度數及膝關節Lysholm評分，囑患者分別于術后4、8、12及24周門診復查。

2 結果

本組13例均獲隨訪，時間為6～24個月，平均13.6個月。術后6個月膝關節Lysholm評分為51～83分，平均為66.8分；關節屈曲度數術后6個月為97°～127°，平均為115.7°。所有患者術后膝關節功能及評分均得到明顯改善。

3 討論

3.1 全膝關節置換術后關節粘連的原因分析

引起全膝關節置換術后關節粘連的原因很多，包括患者因素及手術的各個方面和環節[4-5]。①患者因素：初次進行關節置換的病因，既往有無關節手術病史，特別是患者膝關節屈曲度及畸形程度。是否合并內科疾病如類風濕、糖尿病等[6]。在SCRANTON[7]的報道中，有近85%的膝關節置換術后關節粘連的患者既往曾有膝關節手術病史，或者伴隨有糖尿病。患者的年齡、性別、體質指數和對疼痛的耐受程度等也會對術后關節功能產生影響。本組病例中有3例是因類風濕性關節炎而進行人工膝關節置換手術，術后膝關節腔內大量滑膜組織增生，導致膝關節粘連；②手術因素：因手術技術問題和術中假體選擇與安裝偏差等問題導致的術后膝關節活動受限，進而出現關節粘連的問題，單純的關節松解是無法解決的，可能需要二期的關節翻修術來解決[8]；③術后并發癥因素：關節感染-異位骨化及因術后抗凝導致的關節周圍血腫，是導致膝關節置換術后關節粘連的重要因素[6]。本組病例中有2例因術后早期感染進行切開清理，進而導致膝關節粘連活動受限；④術后康復鍛煉因素：人工膝關節置換術后膝關節功能是否優良，術后正規的康復功能鍛煉具有非常重要的作用。因患者對疼痛的耐受不同，對術后康復醫囑的依從性有高有低；同時，患者術后住院時間過短，康復時間不足，也是導致術后膝關節屈曲角度不足和膝關節粘連的重要原因[9]。出院患者也要有足夠的時間進行膝關節康復鍛煉。本組患者中8例因重度膝關節骨性關節炎進行關節置換術后關節粘連的病例，大部分都是因為沒有進行規范的康復鍛煉而引起的關節功能受限。

3.2 全膝關節置換術后關節粘連治療時機的選擇

對于全膝關節置換術后關節粘連治療時機的選擇，目前文獻報道仍有爭議。有學者建議關節屈曲功能不良應在術后2周內進行手法推拿松解[10]；而且早期手法松解（3周內）的效果優于晚期手法松解（3周～3個月）[6]。也有學者建議關節置換術后8周內在全身麻醉下行手法推拿松解，術后8周～6個月必要時進行關節鏡下清理松解術；如果手術后6個月，則建議采用切開松解或人工膝關節翻修術[11]。本組13例患者，關節鏡下清理與關節置換間隔時間為6～12個月，平均9.8個月，術后同樣取得了較好的臨床效果，所以對于手術時機的問題仍需進一步觀察討論。

3.3 關節鏡下“四通道清理法”在治療全膝關節置換術后關節粘連中的優缺點

隨著關節鏡技術的不斷發展與成熟，關節鏡下清理術在治療人工膝關節置換術后關節粘連方面的應用報道也越來越多。關節鏡手術具有創傷小、術后關節功能康復時間短、關節感染率低和安全有效等優點[12]。“四通道清理法”通過術中增加手術入路，可以更加靈活地交換關節鏡與操作器械，擴大手術視野，使手術清理更加徹底，術后效果更好。但關節鏡下清理術同樣也有很多不足之處：①因關節腔內大量瘢痕組織增生等，關節鏡下視野嚴重受限，操作困難；②因關節假體的“鏡面效應”，術中對關節鏡器械及假體的位置判斷比較困難，對手術醫生的關節鏡操作技術要求較高；③因關節鏡手術屬于微創操作，術中無法更換關節襯墊，對于后關節囊的粘連更是無法松解。

綜上所述，通過對本組13例患者的臨床觀察與隨訪，關節鏡下清理術是治療人工膝關節置換術后關節粘連安全、有效的方法，對膝關節功能的改善療效滿意。