苯胺經皮膚中毒致急性重度肝損害1例

劉雪蘭，徐少博，呂月，張波，蔣堅，宋海建

（寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江 寧波315040）

苯胺分子式為C6H7N，是無色油狀液體，稍溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有機溶劑，廣泛應用于制造染料、藥物、樹脂等行業。本院成功救治1例急性苯胺中毒致嚴重中毒性肝損害患者，現報道如下。

1 病例介紹

患者男，54歲，個體經商戶。因“接觸苯胺后胸悶、氣促伴頭暈6天”于2017年10月2日入院。既往無肝病或呼吸、心臟疾病史，無藥物過敏史，無家族遺傳疾病史。于2017年9月26日下肢皮膚接觸苯胺溶液5小時后出現口唇紫紺，胸悶、氣促伴頭暈，無惡心嘔吐，無意識喪失，無腹痛腹瀉等，至當地醫院就診，當時SPO290%，查血常規：WBC 6.2×109/L，Hb 133g/L，PLT 145×109/L；TBil 54.9μmol/L，UCB 41.5μmol/L，ALT 31U/L，AST 28U/L，Cr 67μmol/L，高鐵血紅蛋白（MHB）30%。診斷為 “急性苯胺中毒”，收入當地醫院ICU救治，予吸氧，亞甲藍針解毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃，鹽酸氨溴索祛痰，奧美拉唑針護胃、補液等處理。3天后患者全身皮膚、鞏膜黃染加重，復查血常規（CB）：HB 56g/L，肝功能：TBil 567.1μmol/L，結合膽紅素（CB） 316.9μmol/L，ALT 77U/L，AST 79U/L，遂輸紅細胞懸液2.5U，治療后皮膚鞏膜黃染未見明顯好轉。至本院急診，入院查體：體溫37.4℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓 125/83mmHg，神志清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染，無肝掌蜘蛛痣，口唇無紫紺，淺表淋巴結無腫大，兩肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率 90次/min，律齊，各瓣膜區無雜音，腹軟，無壓痛、無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，膽囊區無扣痛，墨菲氏征（-），腸鳴音4次/min，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，病理征陰性。急查血常規：WBC 7.0×109/L，Hb 76g/L，PLT 154×109/L； 肝功能：ALT 102U/L，AST 85U/L，γ -GT 105U/L，TBil 464.2μmol/L，CB 315.7μmol/L，UCB 148.5μmol/L，Cr 75μmol/L； 腹部MRCP提示脾腫大，膽囊結石。對患者接觸工業液體行氣質聯用儀定性、定量檢測，根據面積歸一法積分得到樣品中苯胺含量為99%（寧波市檢驗檢疫局技術中心檢測原始記錄，氣質聯用儀分析儀器型號GC-MS），患者苯胺接觸史明確。根據GBZ30-2015《職業性急性苯的氨基硝基化合物中毒診斷標準》[1]，急性重度苯胺中毒診斷明確。

相關治療措施。（1）脫離中毒環境，清除皮膚毒素；（2）亞甲藍解毒。予1%亞甲藍100mg+10%葡萄糖注射液20mL于15分鐘內緩慢靜脈注射，2小時2次；（3）應用糖皮質激素。第一周使用地塞米松20mg靜脈滴注，1次/d，后減量至地塞米松針10mg靜脈滴注，1次/d，1周后改為口服潑尼松20mg口服，1次/d；（4）其他治療。丁二磺酸腺苷蛋氨酸、必需磷脂護肝，先后輸新鮮冰凍血漿290mL及去白紅細胞懸液3U糾正貧血狀態，大量維生素C、谷胱甘肽抗氧化等。治療10天后血紅蛋白水平趨于正常，膽紅素水平仍輕度升高。10月20日復查MRCP提示肝臟形態無異常，無膽總管結石征象。患者于10月26日病情好轉出院，隨訪6個月復查肝功能正常。

2 討論

苯胺易通過皮膚侵入人體內導致中毒[2]，皮膚吸收大量苯胺者先出現高鐵血紅蛋白血癥和缺氧表現，邱澤武等[3]報道1例皮膚接觸苯胺中毒出現多功能臟器衰竭及溶血性貧血，中毒9小時迅速出現呼吸衰竭，并伴有骨髓抑制、代謝性酸中毒，肝功能損害（膽紅素最高達 133.9μmol/L），經反復使用亞甲藍，氣管插管呼吸機支持，大劑量甲強龍沖擊，血漿置換、輸血，床旁CRRT等綜合治療45天后好轉出院。彭曉波等[4]觀察了4例皮膚及氣道吸入苯胺導致急性中毒患者均出現血氧飽和度降低及肝功能損害，膽紅素水平于中毒后2-4天達峰值，治療15天左右好轉。一般苯胺中毒4天左右發生溶血性貧血[5-6]，中毒后2-7天內發生毒性肝病、急性腎功能衰竭、神經系統損害等嚴重并發癥[7]。本例中毒后5小時迅速出現呼吸困難、高鐵血紅蛋白血癥，表現為口唇紫紺，胸悶、氣促伴頭暈，同時伴有血清膽紅素水平輕度升高，中毒3天出現重度溶血性貧血（血紅蛋白56g/L），嚴重肝功能衰竭、膽酶分離，但患者凝血功能正常且無肝性腦病表現（總膽紅素567.1μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶僅77U/L），中毒10天左右膽紅素水平降至100μmol/L以下。有學者觀察存在經皮膚接觸苯胺導致急性中毒者，除外出現不同程度肝損害，個別可伴有心肌損害[8]。郭奕彤等[9]發現2例急性苯胺中毒患者出現急性心肌梗死樣心電圖改變且伴有心肌酶學CK-MB升高，考慮中毒所致冠脈痙攣，誘發心肌梗死，而本例未發現心肌損傷。

表1 本例實驗室檢查

急性苯胺中毒治療原則[1]：（1）迅速脫離現場，清除皮膚污染，立刻吸氧，嚴密觀察；（2）高鐵血紅蛋白血癥。采用高滲葡萄糖，維生素C，小劑量美藍治療；（3）溶血性貧血。對癥支持并堿化尿液，適量使用糖皮質激素，嚴重者可輸血，必要時換血療法或血液凈化；（4）急性重度中毒性肝病。阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，防止并發癥，可應用腎上腺糖皮質激素，有條件可使用人工肝支持系統或肝移植。吳斌等[10]建議若溶血性貧血應用常規治療效果欠佳可加用血漿置換術，清除血液中的苯胺和過多游離血紅蛋白。本例初期癥狀以高鐵血紅蛋白血癥為主，當地醫院給予清除皮膚污染，亞甲藍抗氧化輸血護肝支持處理，來本院就診后給予糖皮質激素抗炎穩定肝細胞線粒體膜及護肝抗氧化處理，中毒3天出現嚴重肝損害，擬行血漿置換及人工肝支持治療，患者考慮相關風險后選擇藥物保守治療，先后輸新鮮冰凍血漿290mL及紅細胞懸液3U，中毒10天膽紅素水平顯著下降，溶血性貧血糾正，中毒36天膽紅素水平55.6μmol/L，帶口服護肝藥物出院。