小腦梗死患者急性期康復治療的臨床價值

胡軍，徐艷，王蘭珍，林海燕，王傳劉

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

小腦梗死的發(fā)病率較低，約占急性腦梗死的2%～3%，癥狀多為非特異性，通常表現(xiàn)為惡心、眩暈或頭痛，特征性肢體共濟失調的發(fā)生率為40%[1-2]。小腦不同區(qū)域的梗死會導致不同的癥狀，主要表現(xiàn)為共濟失調、平衡障礙、眼球震顫和眩暈[3-4]，目前臨床尚無針對性藥物和方法治療小腦急性損傷后的功能障礙[5]。有研究表明，腦梗死急性期的康復治療能有效改善患者的生活能力及生活質量[6]。本研究旨在探究小腦梗死急性期康復治療對改善患者共濟失調和平衡障礙的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年12月-2017年6月本院診治的41例小腦梗死患者為研究對象，患者年齡（54.5±17.1）歲，其中男 12 例，女 29 例。 納入標準：（1）通過 MRI掃描（SiemensESSENZA 1.5T）確診為小腦梗死；（2）有共濟失調癥狀及平衡障礙。排除標準：（1）嚴重認知及語言障礙、嚴重骨關節(jié)疾病、嚴重心肺疾病以及其他因自身限制無法完成研究者。將41例隨機分為康復治療組22例及未康復組19例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。同期選取46例體檢健康者作為對照組，年齡（52.1±19.6）歲，男 20例，女 26例。41例患者與對照組在年齡、性別構成方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有入組患者均知情同意，本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 （1）共濟失調癥狀評估。使用世界神經(jīng)病聯(lián)合會國際合作共濟失調量表 （ICARS）[7]。ICARS得分范圍0-100分，包括四個主要核心癥狀：姿勢和步態(tài)障礙34分，動態(tài)功能52分，語言障礙8分和眼球運動障礙6分。本研究從ICARS的“姿勢和步態(tài)障礙”中單獨記錄患者“步態(tài)障礙”（共12分）和“姿勢障礙”（22分）的得分；從“動態(tài)功能”中單獨記錄：“跟膝脛試驗動作分裂和意向性震顫（左、右各4分）”、“跟膝脛試驗動作性震顫（左、右各 4分）”并定義為“下肢動態(tài)功能”（16分），分值高者共濟失調癥狀嚴重。（2）感覺整合能力測定（SOT）。 使 用 EquiTest 1 系 統(tǒng) （NeuroCom Inc，Portland，OR）的SOT來檢測維持姿勢平衡的能力[8]。被測者自然站于動態(tài)平臺，雙手自然下垂，雙眼目視前方，測試過程中，動態(tài)平臺跟隨被測者的旋轉而旋轉，分別進行六個不同的檢測程序，包括睜眼（EO）、閉眼（EC）、睜眼，視窗沿矢狀面旋轉（SV）、睜眼，平臺沿矢狀面旋轉（EOSS）、閉眼，平臺沿矢狀面旋轉（ECSS）和睜眼，視窗和平臺沿矢狀面旋轉（SVSS），每個程序重復3次，每次20秒。分析被檢者的平衡指數(shù)，得分0-100分，得分高者平衡能力佳，綜合平衡指數(shù)＜75分表明有摔倒的可能性。分別于治療前、治療后2周以及治療后3個月對兩組ICARS評分及SOT六項評分進行比較。

1.3 小腦梗死急性期康復治療 所有患者均接受常規(guī)物理治療，康復治療組于小腦梗死急性期開展為期2周的跑步機訓練。由有經(jīng)驗的醫(yī)生指導患者進行，每天訓練30分鐘。訓練過程設定初始訓練速度為3km/h，后根據(jù)患者耐受能力調整。未康復組不接受跑步機訓練。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗進行組間比較。同組在不同時間點下的指標差異采用重復測量方差分析進行比較。

表1 兩組一般資料比較

2 結果

2.1 ICARS評分 與對照組比較，兩組ICARS總評分及ICARS各子類評分均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。治療 2周后，康復治療組ICARS總評分、ICARS“步態(tài)障礙”評分和ICARS“下肢動態(tài)功能”評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而未康復組治療2周時，僅總評分下降（P＜0.05），其余項目較治療前差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組ICARS總評分及ICARS各子類評分在3個月內均呈下降趨勢，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且康復治療組“步態(tài)障礙”評分與“下肢動態(tài)功能”評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。康復治療組與未康復組進行組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后各時期康復治療組ICARS總評分及 “步態(tài)障礙”、“下肢動態(tài)功能”評分均明顯優(yōu)于未康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

2.2 SOT六項評分 與對照組比較，治療前康復治療組和未康復組EOSS、ECSS、SVSS均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且兩組上述評分在治療后2周及3個月均呈上升趨勢，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而未康復組SOT六項評分與治療前差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05）。康復治療組與未康復組比較，前者治療2周的ECSS與SVSS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 3。

3 討論

小腦梗死患者常出現(xiàn)共濟失調癥狀及平衡功能障礙，主要表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚、動作遲緩、直線行走困難、身體難以維持平衡，嚴重影響其生活質量[9-10]，臨床上主要采取物理和藥物治療。有學者發(fā)現(xiàn)進行平衡運動訓練可改善患者的平衡能力[11]，但有關小腦梗死者急性期康復治療的臨床研究還較少。

基于Ang等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，運動訓練可通過促進內源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達和膽堿能神經(jīng)元增殖來發(fā)揮神經(jīng)保護作用。Mizutani等[13]認為，運動及平衡訓練可通過重塑神經(jīng)突觸及激活星形膠質細胞來改善機體的運動協(xié)調性。因此，如小腦梗死患者病情穩(wěn)定且神志清晰，則應當在急性期盡早開始康復訓練，可防治合并癥。此外早期康復訓練還可幫助患者預防長期臥床導致的生理功能減退，為恢復期康復的順利進行打下基礎。

表2 三組ICARS評分比較（±s，分）

表2 三組ICARS評分比較（±s，分）

組別 n 總評分步態(tài)障礙治療前 治療2周 治療后3個月 治療前 治療2周 治療后3個月康復治療組 2 2 5 7.2 5±1 3.4 4# 4 1.8 6±1 1.0 8△* 3 3.2 1±1 0.3 2△* 9.2 5±3.7 5# 4.9 8±2.3 6△* 2.4 6±2.5 8△*未康復組 1 9 6 1.3 2±1 0.7 5# 5 0.5 2±9.1 3△ 4 1.7 4±1 1.0 7△ 1 0.8 2±3.0 8# 9.5 4±3.5 3 8.7 3±4.2 2△對照組 4 6 1 2.5 7±3.3 8 - - 2.3 1±2.7 5 - -

續(xù)表2

表3 三組SOT六項評分比較（±s，分）

表3 三組SOT六項評分比較（±s，分）

E O E C S V治療前 治療2周 治療后3個月 治療前 治療2周 治療后3個月 治療前 治療2周 治療后3個月康復治療組 2 2 9 0.3 4±5.2 8 9 1.4 7±5.0 9 9 3.4 6±6.2 1 8 6.7 7±4.2 9 8 8.3 9±5.0 7 9 1.2 2±4.4 8 8 7.0 8±6.3 5 8 8.0 7±6.9 1 8 8.9 6±5.0 5未康復組 1 9 9 1.3 9±5.0 8 9 0.9 3±6.3 7 9 0.2 3±6.5 5 8 8.0 9±6.3 9 8 9.0 7±6.7 4 8 8.5 1±6.8 7 8 8.0 2±6.3 1 8 7.8 1±5.8 4 8 8.6 8±7.0 6對照組 4 6 9 4.3 7±6.3 8 - - 9 1.6 7±6.1 8 - - 9 2.1 1±5.8 7 - -組別 n

續(xù)表3

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是否在急性期接受康復治療，隨著一般治療的進行，所有患者的ICARS總評分及ICARS各子類評分均在3個月后逐漸下降，說明小腦梗死患者共濟失調癥狀會隨著小腦梗死的遷延逐步恢復。而在急性期接受康復治療者，其在治療2周時，ICARS總評分、ICARS“步態(tài)障礙”評分和ICARS“下肢動態(tài)功能”評分均相較于治療前明顯下降，而未康復組在2周時與治療前無明顯差異，說明了急性期跑步機康復訓練對改善小腦梗死者共濟失調癥狀具有積極作用。其中康復治療組治療2周時ICARS“姿勢障礙”評分相對治療前無明顯改善，可能說明急性期的跑步機康復治療對小腦梗死患者姿勢障礙的改善有限。長期觀察，在治療后3個月接受康復治療的小腦梗死患者ICARS總評分及ICARS各子類評分均持續(xù)下降，其中ICARS“步態(tài)障礙”評分與ICARS“下肢動態(tài)功能”評分甚至與體檢健康者數(shù)值近似，說明急性期的康復治療對小腦梗死患者共濟失調的改善效果明顯，尤其是對行走能力、下肢功能方面的改善尤為顯著。

人體對于平衡的控制并非一個簡單和固定的反射，而是建立在靈活的運動技能基礎上。平衡功能的恢復是改善小腦梗死患者運動能力的重點。在平衡功能障礙的評估方面，通過SOT六項評分對患者進行了觀察。結果發(fā)現(xiàn)兩組EOSS、ECSS、SVSS均顯著低于對照組，而EO、EC、SV與對照組近似。這是因為小腦梗死患者患側本體感覺系統(tǒng)可能會出現(xiàn)損傷，而視覺和前庭可以繼續(xù)維持姿勢的穩(wěn)定性。一旦本體感覺受到干擾，將會明顯影響平衡功能。本組急性期跑步機康復治療對患者平衡功能的改善并不明顯，雖然康復治療組與未康復組EOSS、ECSS、SVSS在3個月的時間內均呈上升趨勢，且康復治療組在治療2周時ECSS、SVSS評分較未康復組存在明顯改善，但3個月時兩組EOSS、ECSS、SVSS評分均無明顯差異，急性期跑步機對平衡功能改善的作用不明顯。

綜上，小腦梗死急性期的跑步機康復治療對患者共濟失調癥狀的改善明顯，對平衡功能障礙改善作用較小，臨床可以考慮在急性期聯(lián)合其他康復治療手段以提高患者的平衡功能。