孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療肺炎支原體感染120例臨床療效觀察

吳華杰 ，郭武玲 ，李聰聰，羅建峰

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科(西安710032)，2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科(沈陽110000)

主題詞 肺炎,支原體 白三烯拮抗劑/治療應(yīng)用 大環(huán)內(nèi)酯類/治療應(yīng)用 肺通氣

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumoniae,MPP)發(fā)病率占呼吸道感染的22.3%[1]。病原體為肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)，是一種介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，臨床表現(xiàn)以頑固的劇烈咳嗽為主要癥狀，特點(diǎn)為癥狀重、體征輕，常伴有發(fā)熱、喘息。MP除可導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia ,CAP)外，還可引起支氣管炎、咽炎，且可通過血行播散或免疫機(jī)制引起腦炎、腎炎、心肌炎等多種肺外并發(fā)癥[2]。大量研究顯示MP感染可促進(jìn)組胺、白三烯、氧自由基、神經(jīng)多肽等多種炎癥因子的釋放，從而刺激腺體增加分泌，同時提高了氣道黏膜的反應(yīng)性，導(dǎo)致輕微的刺激就會引起平滑肌的強(qiáng)烈收縮，最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生[3]。傳統(tǒng)的治療支原體感染的藥物主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，常用阿奇霉素。孟魯斯特鈉為白三烯受體阻斷劑，可以有效降低氣道高反應(yīng)性，是臨床中治療哮喘的常用藥物之一[4]。本研究收集肺炎支原體肺炎病人120例，將其分為：阿奇霉素治療組及阿奇霉素聯(lián)合孟魯斯特鈉治療組，進(jìn)行治療觀察。

對象與方法

1 研究對象 收集2017年1月至2018年7月在我科確診為支原體肺炎的患兒120例為研究對象。其中男60例，女60例，年齡5～12歲，所收集病例均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》診斷要點(diǎn)[5]。

2 研究方法 將120例研究對象分為兩組：阿奇霉素組(對照組)60例，阿奇霉素聯(lián)合孟魯斯特鈉組(觀察組)60例。兩組患兒均給與阿奇霉素(國藥準(zhǔn)字H10960112)10mg/kg頓服(每日最大劑量不超過0.5g)，口服3d、停4d為1個療程，共4個療程(28d)。觀察組在口服阿奇霉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用孟魯司特鈉咀嚼片(國藥準(zhǔn)字J20130053)，<5歲4mg/晚，>6歲5mg/晚，咀嚼使用。兩組均連續(xù)治療4周(28d)。兩組患兒均按診療常規(guī)給與止咳、化痰、平喘等對癥治療。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組咳嗽、喘鳴音、肺部濕性啰音消失的時間，及肺通氣功能及呼出氣一氧化氮檢測，觀察重點(diǎn)復(fù)查肺通氣功能及呼出氣一氧化氮檢測，觀察結(jié)果變化。

3.1 MP-IgM抗體檢測：采用深圳市博卡生物技術(shù)有限公司提供的肺炎支原體IgM抗體檢測試劑盒，嚴(yán)格按照說明書試驗(yàn)操作步驟，以酶聯(lián)免疫法進(jìn)行MP-IgM檢測。結(jié)果判定：吸光度值 ≥0.21時，判定為陽性；吸光度值<0.21時，判定為陰性。質(zhì)量控制：如陰性對照<0.1，陽性對照>0.1，檢測結(jié)果有效；如上述任何一項(xiàng)不成立，檢測結(jié)果無效。

3.2 肺功能檢測：采用肺功能檢測儀(康訊瑞超，型號：PowerCube-ST)，由我科哮喘中心專職工作人員進(jìn)行操作，操作流程嚴(yán)格按照兒童肺功能檢測及評估專家共識進(jìn)行[6]。

3.3 呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測：呼出氣一氧化氮檢測儀(尚沃醫(yī)療，型號SunvouCA2122)，檢查前避免進(jìn)食富含氮類的食物、碳酸飲料、過冷或過熱的水、劇烈運(yùn)動。檢測時，消除緊張情緒，取坐位或立位，先盡可能的將肺內(nèi)氣體呼出，接著用嘴將過濾器包嚴(yán)密，用力吸氣約3s，后以平穩(wěn)的速度將氣體呼出，約10s，最后讀取數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

1 兩組患兒臨床癥狀改善時間的比較 觀察組咳嗽控制的滿意度、總有效率均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒療效比較

2 同組之間治療前后肺通氣功能及呼出氣一氧化氮結(jié)果比較 觀察組治療后肺通氣功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)eNo治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。對照組治療后肺通氣功能(FVC、FEV1、PEF)較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，F(xiàn)eNo治療前后比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

3 兩組病例治療前后肺通氣功能及呼出氣一氧化碳結(jié)果比較 觀察組治療后肺通氣功能明顯優(yōu)于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。觀察組呼出氣一氧化氮水平明顯低于對照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表5。

表3 觀察組治療前后肺通氣功能及呼出氣一氧化氮結(jié)果比較

表4 對照組治療前后肺通氣功能及呼出氣一氧化氮結(jié)果比較

表5 兩組治療后肺通氣功能及呼出氣一氧化氮結(jié)果比較

討 論

我科曾就2015-2016年西安地區(qū)兒童肺炎支原體下呼吸道感染的流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)急性下呼吸道感染患兒中MP陽性率為30.79%，較2007年本地區(qū)MP的感染率(18.7%)有明顯升高，表明MP仍然是西安地區(qū)兒童下呼吸道感染的最常見病原體之一[7]。本研究顯示： ①臨床療效方面，觀察組患兒肺部的喘鳴音及濕性啰音吸收更快，明顯優(yōu)于對照組，兩組間治療效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。證實(shí)孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療可以更快的緩解患兒咳嗽癥狀，使肺部的喘鳴音及濕性啰音吸收更快。②對照組在治療前后肺通氣功能數(shù)值無明顯變化(P>0.05)。觀察組治療后的肺通氣功能顯示小氣道阻塞情況完全緩解，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證實(shí)加入孟魯司特鈉治療后可以改善小氣道阻塞情況。③對照組發(fā)現(xiàn)治療后FeNO較前升高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療前后FeNO無明顯變化(P>0.05)。

研究證實(shí)肺炎支原體感染可以誘發(fā)及加重哮喘的發(fā)生，可能的發(fā)病機(jī)制為： ①M(fèi)P感染可促進(jìn)組胺、白三烯、氧自由基、神經(jīng)多肽等多種炎癥因子的釋放，從而刺激腺體增加分泌，同時提高了氣道黏膜的反應(yīng)性，導(dǎo)致輕微的刺激就會引起平滑肌的強(qiáng)烈收縮，最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生；②MP能吸附在上皮細(xì)胞及呼吸道粘膜表面，從而破壞纖毛結(jié)構(gòu)及運(yùn)動功能，損害氣道；③MP與嗜酸性粒細(xì)胞存在關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而引發(fā)及加重哮喘；④MP可激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)抗體及補(bǔ)體的調(diào)理作用，刺激機(jī)體大量特異性抗體產(chǎn)生，誘發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)哮喘發(fā)作[3]。本研究認(rèn)為肺炎支原體感染易發(fā)展為哮喘，為支氣管哮喘的易感因素。而診斷為支原體感染后可以通過觀察肺通氣功能來觀察患兒氣道是否受損及將來會不會發(fā)展成為哮喘。

孟魯斯特鈉為白三烯受體拮抗劑，為非激素的抗炎藥，主要通過競爭結(jié)合半胱氨酰白三烯受體，阻斷其活性而發(fā)揮作用。主要藥理作用為： ①控制嗜酸細(xì)胞水平，減輕氣道炎癥浸潤，進(jìn)而減少多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放；②減輕氣道平滑肌細(xì)胞的增生、肥大及纖維化，抑制氣道重塑；③提高氣道順應(yīng)性，進(jìn)而改善肺通氣功能。目前主要應(yīng)用于支氣管哮喘、咳嗽變異型哮喘、毛細(xì)支氣管炎、過敏性鼻炎(AR)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等疾病。近10余年來大量國內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)孟魯斯特鈉存在確切的治療效果，具有良好的依從性及安全性[4，8]。本研究發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療支原體感染后患兒咳嗽、肺部喘鳴音及濕性啰音臨床癥狀及體征消失較僅口服阿奇霉素組快，療效較好。

呼出氣一氧化碳(Fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)為人體內(nèi)源性調(diào)控分子，過敏原等刺激因素誘發(fā)氣道炎癥，嗜酸粒細(xì)胞(EOS)等細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，由L精氨酸通過一氧化氮合成酶生成，使氣道內(nèi)一氧化氮水平升高。國內(nèi)外研究證實(shí)FeNO與過敏性氣道炎癥疾病相關(guān)，有助于哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷、評估及治療[9]。2011年ATS頒布了“FeNO臨床應(yīng)用指南”，2014年英國也在線頒布了相關(guān)指導(dǎo)文件，說明了FeNO在過敏性疾病輔助診斷及評估作用。本研究發(fā)現(xiàn)在MP感染時兩組組治療前FeNO均降低，可能是與MP感染后使得氣道纖毛上皮受到損害，進(jìn)而破壞纖毛的上皮細(xì)胞，影響了一氧化氮合成所致[10]。而治療后對照組FeNO較前升高，可能與MP感染促進(jìn)組胺、白三烯、氧自由基、神經(jīng)多肽等多種炎癥因子的釋放有關(guān)，雖然未達(dá)到診斷過敏性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，但存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此說明MP感染病人如果咳嗽緩解不明顯或持續(xù)時間長時，應(yīng)行FeNO檢測。

綜上所述，我們認(rèn)為肺炎支原體肺炎患兒采用阿奇霉素聯(lián)合孟魯斯特鈉治療可以有效的緩解患兒咳嗽癥狀，促進(jìn)肺部喘鳴音及濕性啰音的消散及吸收，同時可以改善小氣道阻塞問題。