椎間孔鏡技術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效對(duì)比研究

劉振升

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科(西安710032)，2.西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院(閻良710089)

主題詞 椎間盤移位/外科學(xué) 內(nèi)窺鏡檢查

本研究對(duì)2013年3月至2017年3月我院收治的腰椎間盤突出癥患者52例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比分析了經(jīng)皮椎間孔鏡和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)在處理腰椎間盤突出癥上達(dá)到的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 采用隨機(jī)方法抽樣選取我院2013年3月至2017年3月收治的腰椎間盤突出癥患者52(L3-4突出18例、L4-5突出22例、L5-S1突出12例)例，其中采用椎間孔鏡和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的各26例。均有MRI檢查和CT掃描確診，臨床有相應(yīng)階段的神經(jīng)分布節(jié)段癥狀，腰痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)(+)，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，術(shù)前VAS評(píng)分5～8分，平均7.06分。病例選取要求：a、根據(jù)病史、臨床癥狀、X線、CT及MRI檢查診斷為腰椎間盤突出癥；b、CT或MRI影像學(xué)結(jié)論與癥狀、體征完全相符合的腰椎間盤突出，腰椎動(dòng)態(tài)X片上無(wú)節(jié)段腰椎不穩(wěn)等；c、經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效、效果欠佳或加重者，無(wú)腫瘤病、惡液質(zhì)及全身性感染性疾病等病變，無(wú)重要臟器功能失代償疾患，無(wú)精神病史等。

2 手術(shù)方法

2.1 經(jīng)皮椎間孔鏡組：采用德國(guó)Hoogland spine products Gmb H公司生產(chǎn)的Maxmorespine椎間孔鏡手術(shù)器械設(shè)備；射頻操作采用美國(guó)Elliquence雙極射頻神經(jīng)疼痛治療儀。患者俯臥位或者“袋鼠”位。在正位透視下標(biāo)定一條腰椎棘突中線，再沿髂棘最高點(diǎn)做一水平線，在中間線旁開(kāi)12～14cm處選一穿刺點(diǎn)，再做一經(jīng)髂棘最高點(diǎn)至腰5骶1椎間盤中心的斜線。此線即為穿刺的角度和方向。在側(cè)位像上，該線經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部或下位椎體后緣，其與前述水平線在皮膚表面的交點(diǎn)確定為穿刺點(diǎn)。用1%利多卡因5ml做皮膚、皮下組織浸潤(rùn)麻醉，將18號(hào)穿刺針小心穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突上緣，經(jīng)18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲為中心做一條5～8mm長(zhǎng)的小切口。沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)棒，逐一插擴(kuò)張導(dǎo)管。磨除上關(guān)節(jié)突尖部，再經(jīng)椎間孔將其輕擊入椎管內(nèi)。經(jīng)工作通道放入椎間孔鏡，使用髓核鉗鉗取病變的椎間盤組織，雙極射頻治療儀行椎間盤消融減壓，同時(shí),運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)熱凝纖維環(huán)。

2.2 常規(guī)開(kāi)放手術(shù)組：俯臥位，胸前、髖部墊薄軟墊，手術(shù)臺(tái)兩端放低，使腰椎位于彎腰前屈位而拉開(kāi)椎板間隙，沿棘突的中線作一直切口，至清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶，咬除部分上下椎板，擴(kuò)大椎板間隙，一般以能容納小指端部即可，用髓核鉗清除黃韌帶，顯露硬脊膜，用神經(jīng)剝離子分離硬膜外脂肪和硬脊膜，找到神經(jīng)根，用脊髓拉鉤拉開(kāi)脊髓，剝離子擋開(kāi)神經(jīng)根，直視探查突出的椎間盤。用尖刃刀“+”形切開(kāi)突出部，用髓核鉗逐步取出椎間盤組織，小刮匙伸入椎間盤內(nèi)清理，將游離的纖維環(huán)組織清理干凈，探查側(cè)隱窩有無(wú)狹窄并清理，徹底清除外側(cè)的黃韌帶，使神經(jīng)根管通暢，止血，置管負(fù)壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。

2.3 術(shù)后康復(fù)處理：康復(fù)策略采用早期功能鍛煉與腰椎穩(wěn)定結(jié)合的原則。術(shù)后第1～3天臥床，同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，可帶腰圍去衛(wèi)生間；第4～28天除彎腰動(dòng)作禁止外，可在腰圍保護(hù)下行正常的功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行腰背肌練習(xí)，直腿抬高鍛煉；4周后可適當(dāng)進(jìn)行彎腰訓(xùn)練；3個(gè)月后完全恢復(fù)日常活動(dòng)與工作。

2.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分，觀察疼痛緩解程度。同時(shí)采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分方法評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，結(jié)果用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后1周、1月、3月的評(píng)分對(duì)比。

結(jié) 果

兩組患者均成功實(shí)施手術(shù)，孔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間36min(20～60min)，術(shù)中出血量15～30ml。術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)感覺(jué)異常，1例患者術(shù)后癥狀緩解不明顯，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)患者出現(xiàn)感染、血管損傷和硬脊膜破裂等合并癥。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月，術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較明顯改善(P<0.05)；根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)優(yōu)14例，良10例，可1例，優(yōu)良率92.3%；傳統(tǒng)手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間72min(60～90min)，術(shù)中出血量70～110ml。術(shù)后2例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)感覺(jué)異常，1例患者術(shù)后癥狀緩解不明顯，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)患者出現(xiàn)感染、血管損傷和硬脊膜破裂等合并癥。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月，術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較明顯改善(P<0.05)；次隨訪時(shí)優(yōu)11例，良12例，可1例，優(yōu)良率88.4%。見(jiàn)表1～3。

表1 兩組患者治療前后AVS評(píng)分比較(分)

注：與對(duì)照組治療后比較，χ2=6.035，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)分比較(例)

注：孔鏡組與對(duì)照組優(yōu)良對(duì)比，χ2=16.96，P<0.01

表3 兩種手術(shù)方法優(yōu)劣對(duì)比

本研究病例少，隨訪短，術(shù)后癥狀緩解情況差別不大，但隨著時(shí)間的推移及病例數(shù)增加，傳統(tǒng)手術(shù)明顯出現(xiàn)復(fù)發(fā)率增加，為相鄰椎間隙病變。而孔鏡手術(shù)保存了原椎間盤結(jié)構(gòu)，對(duì)小關(guān)節(jié)、椎間隙等影響小，腰椎原有生理功能影響小，遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

討 論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)綜合了傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗手術(shù)與內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)逐級(jí)連續(xù)無(wú)縫擴(kuò)張來(lái)形成手術(shù)通道，通過(guò)僅有直徑5mm左右的創(chuàng)傷工作通道的形成，完成了以往只有通過(guò)較大創(chuàng)傷才能完成的開(kāi)放手術(shù)完成的小關(guān)節(jié)切除、椎板開(kāi)窗、黃韌帶切除、椎間盤切除及神經(jīng)根管減壓等手術(shù)。從1982年Schreiber將內(nèi)窺鏡技術(shù)用來(lái)髓核摘除術(shù)，到今天的成熟的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，先進(jìn)的光學(xué)技術(shù)提供了有力的支持，視野幾十倍的放大，與顯微鏡下手術(shù)相當(dāng)，其優(yōu)點(diǎn)有三：其一,在術(shù)中能更加清楚地識(shí)別和精準(zhǔn)的保護(hù)手術(shù)視野區(qū)的神經(jīng)根、硬膜囊和椎間盤組織; 其二,同時(shí)高清成像技術(shù)的應(yīng)用，使得手術(shù)視野分辨率大大提高，確保更加安全精準(zhǔn)地完成各種手術(shù)的操作，有效避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)視野小、粗暴牽拉脊髓組織，和椎間關(guān)節(jié)、韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較大的缺點(diǎn);其三,微創(chuàng)的手術(shù)通道最大限度地保護(hù)了脊柱“三柱”結(jié)構(gòu)，從而有效降低術(shù)后腰椎并發(fā)癥的發(fā)生及不穩(wěn)定的發(fā)生率。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的微創(chuàng)性探討 在腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要較廣泛的剝離椎旁肌肉及韌帶，部分小關(guān)節(jié)及錐板被切除，對(duì)神經(jīng)根和脊髓的牽拉。典型的椎間盤突出手術(shù)，為了接近目標(biāo)點(diǎn)，要進(jìn)行椎板切除等，必然對(duì)脊柱的骨性及韌帶結(jié)構(gòu)等穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛破壞，為了達(dá)到再次穩(wěn)定，通常要求立即進(jìn)行脊柱固定及椎間融合。手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)較大。而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)采用局部麻醉，通過(guò)腰椎后或外側(cè)入路進(jìn)行“靶點(diǎn)”髓核摘除，在影像引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)髓核切除，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出組織，并且手術(shù)當(dāng)中可對(duì)病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，術(shù)畢之前再運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)破口，還可以借此消融神經(jīng)致敏組織，阻斷竇椎神經(jīng)分支，進(jìn)一步解除患者軟組織的疼痛，并具有高度的準(zhǔn)確性，比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小。由于椎間孔鏡是通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)行逐層擴(kuò)張后進(jìn)入，每一層擴(kuò)張管之間都是密切貼合，所以通常不會(huì)損傷神經(jīng)根與脊髓，創(chuàng)傷小、符合微創(chuàng)技術(shù)治療理念。很少的骨性破壞，有效減少了創(chuàng)面血液滲出和神經(jīng)根周圍的疤痕形成。不會(huì)損傷背部重要的肌肉、保留脊柱節(jié)段功能，很好保存了脊柱的生理特點(diǎn)。具有良好的微創(chuàng)性。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)目前存在的相關(guān)問(wèn)題探討 操作較復(fù)雜，穿刺要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，首先要求術(shù)者有豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)穿刺技術(shù)要求精確度較高，是手術(shù)的關(guān)鍵所在。“安全三角”[3]范圍狹小，初學(xué)者難以準(zhǔn)確定位和熟練操作。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及醫(yī)生在接受系統(tǒng)脊柱微創(chuàng)理論學(xué)習(xí)及模擬訓(xùn)練后，學(xué)習(xí)周期將會(huì)明顯縮短。而今，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)已經(jīng)得到較為快速的發(fā)展與推廣。

3 接觸X射線輻射的問(wèn)題探討 定位、穿刺為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟。“安全三角”及椎板間入路范圍狹小，穿刺定位需要較高的準(zhǔn)確性，在臨床實(shí)際操作中，導(dǎo)針都是盲穿，醫(yī)師需憑借經(jīng)驗(yàn)常不能一次性準(zhǔn)確的穿刺于病變的椎間盤組織。術(shù)中需多次使用X線機(jī)透視，調(diào)整穿刺針的角度及深度，增加了術(shù)者和患者X射線的接觸量。影像導(dǎo)航技術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，基層難以臨床推廣。目前減小射線輻射的方法還是積累經(jīng)驗(yàn)，熟練操作，減少術(shù)中穿刺調(diào)整次數(shù)及透視次數(shù)，降低X線的接觸風(fēng)險(xiǎn)。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)最常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)有術(shù)后椎間隙的感染、椎管內(nèi)的出血、神經(jīng)根的損傷、硬膜囊的撕裂、神經(jīng)根的瘢痕粘連，還有腹腔臟器損傷[4]等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是存在的。雖然，臨床上經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)將是非常嚴(yán)重的后果，作為手術(shù)者必須了解和重視，并加以預(yù)防。為了最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡量采用局部麻醉，這是因?yàn)榛颊咝g(shù)中處于清醒狀態(tài)，能把疼痛、麻木等術(shù)中感受迅速反饋給手術(shù)醫(yī)生，可以給醫(yī)生提供最直接的信息，幫助判斷手術(shù)的安全性。對(duì)較簡(jiǎn)單的椎間盤突出癥和椎管狹窄，越來(lái)越多的脊柱科或疼痛科醫(yī)生選擇了經(jīng)皮椎間孔鏡作為首選治療方式。新設(shè)備神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器等的出現(xiàn)，以及包括成像顯示系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)和孔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷更新和臨床應(yīng)用必將促進(jìn)椎間孔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展。技術(shù)的成熟和影像導(dǎo)航設(shè)備的應(yīng)用有助于減緩學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與其他治療方法的比較 與后路鏡髓核機(jī)械切除減壓、膠原酶髓核化學(xué)溶解、激光氣化治療、臭氧注射治療等直接或間接減壓技術(shù)相比較，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除微創(chuàng)手術(shù)是直接針對(duì)突出椎間盤碎片進(jìn)行的治療，是直接減壓神經(jīng)根受壓的技術(shù)。近年被部分學(xué)者認(rèn)可的腰椎間盤突出后路鏡治療技術(shù)(MED)，雖然也在多數(shù)腰椎間盤突出癥得到一定應(yīng)用，但是因其手術(shù)創(chuàng)傷明顯大于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，都需要處理椎旁肌和實(shí)施椎板開(kāi)窗處理，肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)受到破壞，手術(shù)入路及手術(shù)方式與小切口開(kāi)窗式開(kāi)放手術(shù)基本相同，因此其微創(chuàng)性有限。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科治療領(lǐng)域的應(yīng)用，體現(xiàn)了“生物-社會(huì)-心理”[5]新型的醫(yī)療模式，使腰椎間盤突出癥的治療朝著更加人性化的方向發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)降低了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者身體和精神上的影響。

在1990～1999年期間，Mc Cormick所在醫(yī)院脊柱的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)從100%降至20%，而微創(chuàng)外科手術(shù)從20%上升至100%[6]。表明了脊柱外科的發(fā)展趨勢(shì)。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)作為一種新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。周躍采用頸椎前路內(nèi)窺鏡下治療頸椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)獲得成功[8]。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下髓核置換、腰椎融合以及干細(xì)胞移植等手術(shù)是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的方向，勢(shì)必成為脊柱外科廣泛應(yīng)用的技術(shù)之一。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)做到國(guó)際公認(rèn)的腰椎間盤突出癥治愈的標(biāo)準(zhǔn)：一是要清除突出髓核，解除神經(jīng)壓迫，二是要纖維環(huán)愈合。只有達(dá)到這兩點(diǎn)才能使椎間盤達(dá)到了原始生理狀態(tài)，才能保證髓核再也不會(huì)因?yàn)閴浩榷粩D出，從而根本解決椎間盤突出復(fù)發(fā)的問(wèn)題。