經顱中窩和經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術治療顳骨骨折性面癱臨床對比研究

劉 志，霍 玲

1.西安市第三醫院耳鼻喉科(西安710018)；2.中航工業西安醫院耳鼻喉科(西安710077)

主題詞 顳骨 骨折/并發癥 面神經麻痹/外科學 神經減壓術/外科

顳骨骨折是導致周圍性面癱的主要原因，約占周圍性面癱發病率的17%[1]，僅次于貝爾面癱。顳骨骨折時，面神經受到直接或間接外力沖擊，可因為神經鞘膜內血腫壓迫神經、骨折塊壓迫神經、骨折碎片嵌插入神經等因素損傷面神經，嚴重者甚至神經完全離斷。周圍性面癱嚴重影響患者生活質量，造成患者心理創傷，因此一經診斷，應立即給予有效的治療。面神經減壓術是治療顳骨骨折性面癱的有效手段之一，而經乳突顳下迷路外入路(Transmastoid extralabyrithine and subtemporal)是目前在臨床上已廣泛應用的一種面神經減壓手術入路，可暴露自莖乳孔至迷路段遠端的面神經，同時可以保存原有聽力，而且操作相對簡單。收集我科采用經顱中窩入路組及經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術治療的顳骨骨折性面癱患者58例，分析顳骨骨折的類型及面神經損傷部位，通過對比術前術后聽力及面神經功能評估經顱中窩和經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術的手術效果。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年6月至2017年8月期間，在我科接受面神經減壓手術治療顳骨骨折性面癱患者58例。58例患者均為單側發病，其中男性41例，女性17例，年齡9～43歲(35.62±11.42歲)。面癱時間1～4個月，均為外傷后即刻發生。所有患者按手術入路方式不同分為兩組：采用經顱中窩入路組(21例)及采用經乳突顳下迷路外入路組(37例)。37例患者中，高分辨CT(High-Resolution Computed Tomography，HRCT) 中均可見骨折線，經顱中窩入路組中縱行骨折15例，橫行骨折6例；經乳突顳下迷路外入路組中縱行骨折26例(圖1)，橫行骨折11例(圖2)。經顱中窩入路組中1例伴有傳導性耳聾，3例伴有輕、中度感音神經性耳聾，17例聽力正常；乳突顳下迷路外入路組中3例伴有傳導性耳聾，7例有輕、中度感音神經性耳聾，27例聽力正常。

2 手術方法 所有患者術前常規行顳骨HRCT、面肌電圖、耳內鏡檢查、純音測聽、聲導抗、鐙骨肌反射。比較患者靜態和動態時面肌功能，按 House-Brackmann 分級方法對面神經功能評估分級。

2.1 經顱中窩入路面神經減壓術： 21例患者采用經顱中窩入路面神經減壓術。全身麻醉。取平臥位，頭偏向健側。耳屏前2cm向上作垂直切口，達耳輪上4cm，顳骨鱗部開骨窗4cm×3cm。暴露膝狀神經節，向后內開放暴露迷路段，向外下磨除骨質至水平段前端。切開面神經鞘膜，復位骨瓣，放置引流，縫合切口。然后作常規耳后切口，乳突輪廓化，開放面隱窩，暴露面神經水平段、垂直段，切開面神經鞘膜減壓。

2.2 經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術： 37例患者均采用經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術。全身麻醉，取耳后切口，行乳突輪廓化，盡可能磨薄外耳道后壁，保持外耳道后壁及鼓膜完整。開放面神經隱窩及上鼓室，暴露面神經垂直段及水平段；于錘砧關節的內下方開放迷路上隱窩，暴露膝狀神經節；于膝狀神經節與鼓室天蓋間磨薄骨質暴露迷路段遠端。探查面神經，如面神經表面有骨片壓迫，分離取出。將迷路段遠端至莖乳孔之間的面神經骨管磨薄至少超過1/2周徑，留一薄層骨質，最后用鍬子或鉤針安全去除骨壁，順面神經走行方向切開面神經鞘膜減壓，最后取顳肌筋膜覆蓋面神經表面(圖3)。

兩組患者中共4例由于錘砧關節脫位導致傳導性耳聾，術中取出砧骨，面神經減壓術后，行人工聽骨植入(PORP)聽力重建術。

圖1 顳骨縱行骨折(箭頭所指為骨折線)

圖2 顳骨橫行骨折(箭頭所指為骨折線)

3 術后評估 術后常規行純音測聽及聲導抗評估聽力情況；術后不同時間按House-Brackmann分級標準評估面神經功能，以面神經功能恢復至H-BⅠ級或Ⅱ級者為臨床治愈。對兩組患者術后治愈率進行比較；分別對經乳突顳下迷路外入路組中不同骨折類型與術后面神經功能分級、不同面神經損傷部位與術后面神經功能分級、不同外傷-手術時間與術后面神經功能分級進行比較。

4 統計學方法 采用Epi Info2000 統計學軟件。計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 經顱中窩入路組21例患者術前面神經功能按H-B評級標準分級，Ⅴ級15例，Ⅵ級6例；經乳突顳下迷路外入路組37例患者中，Ⅴ級26例，Ⅵ級11例。術后隨訪6～22個月，患者面神經功能均有不同程度恢復。經顱中窩入路組中15例(71.43%)恢復至Ⅰ級，3例(14.29%)Ⅱ級，3例(14.29%)Ⅲ級，臨床治愈率85.71%；經乳突顳下迷路外入路組中25例(67.57%)恢復至Ⅰ級，6例(16.22%)Ⅱ級，6例(16.22%)Ⅲ級，臨床治愈率83.78%。兩組治愈率之間比較，差異無統計學意義(2=0.04，P>0.05)。

2 58例患者中，41例縱形骨折、17例橫行骨折患者術后面神經功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者分別為35例(85.37%)、14 例(82.35%)，Ⅲ級分別為6例(4.63%)、3例(17.65%)，兩種不同類型骨折患者面神經功能恢復至Ⅰ-Ⅱ級治愈率比較，差異無統計學意義(2=0.08，P>0.05)。

3 術中見面神經受累部位在垂直段9例、水平段13例、水平段合并膝狀神經節19例、膝狀神經節17例。按面神經不同損傷部位分為四組，四組不同面神經損傷部位面神經恢復至Ⅰ-Ⅱ級治愈率比較，差異無統計學意義(2=0.19，P>0.05)見表1。

4 58例患者中，按外傷-手術時間分為0～2月組(43例)、2～3月組(10例)，3～4月組(5例)。各組術后面神經功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者分別為術后41例(95.35%)、7例(70%)、1例(20%)，各組之間比較差異有統計學意義(χ2=21.33，P<0.001)，見表2。

全部患者術后聽力無下降，4例聽力重建患者術后聽力明顯提高，氣骨導差縮小在10dB以內。

表1 不同損傷部位分術后面神經恢復情況 [例(%)]

表2 不同外傷-手術時間術后面神經恢復情況 [例(%)]

討 論

隨著社會經濟及交通的不斷發展，外傷引起的顳骨骨折發生率逐年增加。面神經是人體在骨管中走行最長的神經，在顳骨骨折過程中常常伴有輕重不等的損傷，據統計，約有7%～10%的顳骨骨折患者會出現周圍性面癱[2]。周圍性面癱不僅影響患者的日常生活，如進食、飲水等，同時由于明顯的面部畸形，往往會造成嚴重的心理傷害。

一般來說，根據骨折線與顳骨巖部長軸的關系，顳骨骨折可以分為縱行骨折，橫行骨折和混合型骨折[3]。有學者認為，顳骨骨折的類型不同，其對面癱的預后的好壞有很大影響。而本組58例患者中，41例縱形骨折、17例橫行骨折患者術后面神經功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者分別為35例(85.37%)、14例(82.35%)，不同骨折類型兩種手術入路治療后面神經功能恢復到Ⅰ-Ⅱ級治愈率比較，差異無統計學意義，說明顳骨骨折的類型對其面癱的預后并無顯著影響。

顳骨骨折的類型不同，其面癱的發生幾率、面神經的損傷部位及對聽力的影響也有所差別。據報道，縱形骨折導致面癱的幾率約為10%～25%，橫行骨折的幾率約為38%～50%[4]?？v形骨折最易傷及膝狀神經節，可伴有傳導性耳聾，也可以引起輕度感音神經性耳聾；而橫形骨折大多合并內耳的損傷，易引起感音神經性耳聾、眩暈等癥狀。

目前大量研究證實了面神經減壓術治療顳骨骨折性面癱的肯定療效，但手術適應證的判斷和手術時機的選擇卻仍未形成一致的意見。Fisch認為無論什么病因導致的周圍性面癱，無論是即發型還是遲發型外傷性面癱，只要面神經電圖提示神經變性大于90%，就應該手術。Glarner等認為，只要面癱為持續性，同時在6d內面神經電圖提示神經變性大于90%，不管遲發性還是即發性面癱，均需要手術治療。韓維舉[5]認為，對于創傷后立刻出現的周圍性面癱，需要盡早手術治療，而遲發性面癱及面神經電圖顯示神經變性小于 90%者，則意味著預后良好，一般不需手術治療。徐麗等[6]認為，對于顳骨骨折性周圍性面癱， CT檢查顯示顳骨骨折損傷面神經，那么在全身狀況允許的情況下，應盡早行面神經減壓術。一般認為，早期手術的目的是盡快對損傷的面神經實施減壓，避免水腫或血腫壓迫引起繼發面神經損傷。宋之瑤等[7]認為外傷-手術時間的選擇可以直接影響到術后恢復效果，他們報道91例患者中3個月之后接受手術者術后臨床治愈率明顯低于3個月之內者。唐朝穎等[8]也認為，手術效果與面神經損傷的術前病程有關，應盡早手術，外傷后2個月內手術效果較好。本組58例患者中，43例術前面癱時間2個月以內，術后41例恢復至Ⅰ級及Ⅱ級，2例Ⅲ級；10例術前面癱時間2～3個月，術后7例恢復至Ⅰ、Ⅱ級，3例Ⅲ級；5例術前面癱時間3～4個月，術后僅1例恢復至Ⅱ級，4例恢復至Ⅲ級，各組之間對比有統計學差異，可以看出外傷-手術時間對術后面神經功能的恢復至關重要。因此我們認為，對于骨折線橫過神經長軸、有碎骨片壓迫面神經管或非常明確的即刻性面癱，應盡早進行面神經減壓術，可以解除骨管對膨脹水腫面神經的壓迫損傷，有利于減輕面神經的損傷程度，促進面神經功能的恢復。

在面神經顳骨內段中，迷路段是最窄的地方，因此有些學者認為，如果這一段不能有效的減壓，勢必影響手術療效，主張行面神經全程減壓術。然而該術式要求經中顱底減壓迷路段，有聽力損傷的風險，顱骨開窗也增加了手術難度及風險。顳骨骨折性面癱中面神經多在膝狀神經節部位受損，而解剖學研究發現，約85%個體的膝狀神經節位于巖骨骨皮質下方，這說明從中耳入路到達該區域更為合理。1979年May首先提出了經乳突顳下迷路外徑路面神經減壓術，盡管內聽道底迷路段起始最狹窄處未被暴露，但臨床效果令人滿意。之后便廣泛應用于臨床。之后有學者對此術式進行了改良，通過迷路上間隙減壓面神經迷路段遠心端及膝狀神經節，不觸及聽骨鏈、鼓膜。這樣既能處理面神經，又可保全鼓室及聽骨鏈的結構[9]。周寧霞等[10]認為除解除壓迫外，面神經減壓的意義主要在于恢復骨管內面神經的微循環，而迷路段近心端處位于相對寬大的內耳道中，沒有豐富血供，理論上骨管的壓力不會影響面神經微循環。減壓面神經迷路段遠心端至莖乳孔處的面神經，可以使絕大多數顳骨外傷性面癱患者的面神經達到減壓效果。面神經膝狀神經節附近是血供最為豐富的地方，也是受壓后最易發生缺血的部位，在顳骨骨折中，膝狀神經節最常受累。本組58例患者面神經受累部位均在膝狀神經節及其下方，其中垂直段9例、水平段13例、水平段合并膝狀神經節19例、膝狀神經節7例。不同損傷部位之間對比，術后面神經功能恢復情況無統計學差異。全部患者中，21例采用顱中窩入路，37例采用經乳突顳下迷路外入路，兩組患者術后臨床治愈率比較無統計學性差異，同時無1例患者出現聽力下降現象。因此我們認為，經顱中窩和經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術均是治療顳骨骨折性面癱的有效手段，同時可以達到保護聽力的目的。相對于經顱中窩入路，經乳突顳下迷路外入路面神經減壓術操作更加簡單易掌握，安全性更高，可作為顳骨骨折性面癱手術治療首先術式。