雞尾酒療法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及腫脹控制研究

李 濤，裴建祥，宋奇志，張 峽

1.重慶市重鋼總醫(yī)院骨科 (重慶 400081)，2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科(重慶 400037)

主題詞 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝/治療 @雞尾酒療法 手術(shù)后并發(fā)癥 疼痛

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病，在疾病中晚期患者因極度疼痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，當(dāng)保守治療無效時(shí)，只有全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)才能解決患者的根本問題[1-3]。TKA能有效減輕疼痛、矯正畸形并重塑膝關(guān)節(jié)功能，但因其術(shù)后的劇烈疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者的滿意度及近期療效不佳[4-5]。本研究意在明確雞尾酒療法對(duì)患者TKA術(shù)后患者疼痛、腫脹及總體膝關(guān)節(jié)功能的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月,重鋼總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的70例患者，年齡60～80歲，男19例，女51例。將患者按就診順序?qū)?yīng)隨機(jī)數(shù)字將受試者依次分配至常規(guī)治療組35例和雞尾酒組35例。納入標(biāo)準(zhǔn): 按照2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)治療指南診斷為原發(fā)性重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，并經(jīng)保守治療無效，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)小于Ⅲ級(jí)，血紅蛋白及凝血功能正常，雙下肢無靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾病或其他嚴(yán)重疾病及凝血功能障礙，對(duì)氨甲環(huán)酸或羅哌卡因等藥物過敏等。本研究獲重鋼總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)均由我科關(guān)節(jié)組醫(yī)師完成，采用全身麻醉，髕骨內(nèi)側(cè)切口入路，術(shù)中使用氣囊式止血帶，壓力為50～55kPa。假體選用美國強(qiáng)生公司設(shè)計(jì)的后穩(wěn)定型旋轉(zhuǎn)平臺(tái)(RP)假體，均未做髕骨置換，采取髕周去神經(jīng)化及髕骨成形術(shù)。兩組患者均在手術(shù)切皮前緩慢靜脈滴注氨甲環(huán)酸(15mg/kg)控制手術(shù)失血。雞尾酒配方系羅哌卡因 150mg + 嗎啡 5mg + 腎上腺素 0.1mg + 復(fù)方倍他米松注射液 1mg，混合50 ml生理鹽水。常規(guī)治療組如常手術(shù)，雞尾酒組在術(shù)中多部位多點(diǎn)(膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉、深筋膜等)均勻浸潤注射雞尾酒式混合液約50 ml。

3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者術(shù)后均放置引流管24h， 術(shù)后第1天雙下肢均給予氣壓、冷敷及口服利伐沙班10 mg/d等治療，如有皮下淤血?jiǎng)t停用；并給予抗生素頭孢呋辛鈉 3g預(yù)防感染；術(shù)后行血圖分析，血紅蛋白<85 g/L，并有貧血癥狀時(shí)輸異體血，如血紅蛋白<115 g/L(女性)及130 g/L(男性)，則給予促紅細(xì)胞生成素+鐵劑治療；術(shù)后兩組患者均給予選擇性非甾體抗炎藥(Nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，如塞來昔布口服止痛治療，如仍不能有效控制疼痛則加用氟比洛芬鈉靜脈泵止痛處理；并根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢踝泵訓(xùn)練、股四頭肌的等長收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)、步行訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移練習(xí)等。余對(duì)癥處理。

4 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、屈伸活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score，VAS) 評(píng)定患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重；術(shù)后6h及12h患者靜息狀態(tài)下及術(shù)后12h、24h、48h及72h患肢做屈伸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下分別記錄。并在術(shù)后1d、3d及7d分別記錄膝關(guān)節(jié)腫脹/活動(dòng)度：將在髕骨上極緣、中部和下極緣腿圍平均值作為膝關(guān)節(jié)周徑，并與術(shù)前周徑比較說明膝關(guān)節(jié)腫脹情況；在患者仰臥位，測量患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲最大活動(dòng)度。術(shù)后一月隨訪患者，并進(jìn)行KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高說明關(guān)節(jié)功能越好。作為參與評(píng)價(jià)的醫(yī)生和治療師各一名，兩者均不知患者分組情況，取其平均值作為評(píng)定結(jié)果。

結(jié) 果

1 一般資料比較 兩組患者術(shù)前的基線資料，包括:年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)情況

2 術(shù)后VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)腫脹/活動(dòng)度 雞尾酒組患肢的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表2。在術(shù)后1d、3d及7d這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，雞尾酒組患者的膝關(guān)節(jié)腫脹程度明顯低于常規(guī)治療組，而其活動(dòng)度確明顯高于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比(分)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹/活動(dòng)度對(duì)比

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者均未發(fā)生深靜脈下肢血栓、切口感染、關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥；雞尾酒組有3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，程度不嚴(yán)重，未予特殊處理；雞尾酒組患者無人使用氟比洛芬鈉靜脈泵止痛，而常規(guī)治療組有8人使用了鎮(zhèn)痛泵。

4 KSS評(píng)分 兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分并無明顯差異，術(shù)后1月，雞尾酒組的KSS評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前/術(shù)后KSS評(píng)分對(duì)比(分)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認(rèn)的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最有效方法之一，為確保手術(shù)效果必須要求患者很好的配合術(shù)后的一系列康復(fù)訓(xùn)練，包括患側(cè)下肢直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主/被動(dòng)屈曲伸直訓(xùn)練，以及后續(xù)的行走步態(tài)訓(xùn)練等。研究也已證實(shí)術(shù)后越早進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越快，患者的滿意度越高[6-8]。但TKA術(shù)后疼痛是患者的夢魘，研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛的患者約有60%，出現(xiàn)中度疼痛的患者約有30%[9]，也是臨床醫(yī)生急需解決的難題。在TKA術(shù)中會(huì)截去股骨髁部及脛骨平臺(tái)，并除去增生的滑膜骨贅，對(duì)周圍韌帶肌肉等造成廣泛損傷，而隨后的劇烈炎癥反應(yīng)都局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，因此TKA是患者術(shù)后最感疼痛的手術(shù)，通常術(shù)后48～72 h是疼痛最嚴(yán)重的時(shí)間段[10]，為改善這一情況，研究者提出了術(shù)前超前口服鎮(zhèn)痛藥，椎管內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合藥物等方法[9-11]。雞尾酒療法近10年來應(yīng)用日漸廣泛，最初的配方多是麻醉藥和止疼藥，而在術(shù)中注射混合劑可直接阻斷膝關(guān)節(jié)組織內(nèi)部存在的大量疼痛感受器及受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[5-6]。但目前臨床對(duì)于雞尾酒療法的配方并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們在陸軍醫(yī)科大學(xué)新橋醫(yī)院骨科幫助指導(dǎo)下，完善了雞尾酒配方，除了局麻藥羅哌卡因和鎮(zhèn)痛藥嗎啡，還加入了腎上腺素及復(fù)方倍他米松。

雞尾酒配方里的局麻藥物常見的有羅哌卡因、利多卡因及布比卡因，我們選擇的羅哌卡因一種長效局麻藥，麻醉強(qiáng)度是普魯卡因的8倍，對(duì)心血管影響較小，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯程度較低，利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。嗎啡是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥物，局部使用不僅有良好的鎮(zhèn)痛效果，還有效的避免了尿儲(chǔ)留，嗜睡，大便干燥等不良反應(yīng)。腎上腺素可使膝關(guān)節(jié)局部組織血管收縮，增加雞尾酒配方的作用時(shí)效，我們皮下未注射雞尾酒以免皮膚壞死。既往雞尾酒研究發(fā)現(xiàn)主要是鎮(zhèn)痛作用，但是除了疼痛，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍腫脹也是阻礙患者進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練的另一主要原因，術(shù)后的劇烈炎癥反應(yīng)及術(shù)后關(guān)節(jié)腔的滲血積液都是造成腫脹的原因，而腫脹又可進(jìn)一步加劇疼痛，造成惡性循環(huán)，因此，腫脹和疼痛是TKA術(shù)后必須控制的兩大不良因素。術(shù)前的氨甲環(huán)酸控制出血、術(shù)后24h放置引流管、冰敷冷療以及口服邁之靈等脫水藥物，都能一定程度的控制腫脹[12-14]。而雞尾酒配方中的復(fù)方倍他米松是最常用的糖皮質(zhì)激素之一，在抗炎消腫方面的獨(dú)特作用被多為研究者證實(shí)[15-16]。我們雞尾酒組的患者，不管是靜息或是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)治療組，而且術(shù)后常規(guī)治療組還有8例加用了鎮(zhèn)痛泵；同時(shí)，雞尾酒組患者的腫脹消退情況也明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。常規(guī)治療組患者膝關(guān)節(jié)腫脹在第3天最明顯，而雞尾酒的患者在第3天并未出現(xiàn)腫脹高峰，也進(jìn)一步說明腫脹被有效抑制了；在疼痛及腫脹得到有效控制后，雞尾酒組患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性和依從性都明顯提高，導(dǎo)致的結(jié)果即是患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及一月后KSS功能評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組，患者的滿意度就不言而喻了。

同時(shí)就并發(fā)癥來說，雞尾酒組與常規(guī)組一樣均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅僅只是有3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，程度并不重，未予特殊處理也很快緩解了，證明雞尾酒療法是比較安全的。我們的研究不足之處在于術(shù)后隨訪時(shí)間才1月，下一步會(huì)完善中遠(yuǎn)期效果觀察。