無痛結腸鏡下治療急性闌尾炎22例臨床研究*

王麗梅，吳 穎，梁 聰，白俊芳

陜西省第二人民醫院消化內科(西安710005)

主題詞 闌尾炎/外科學 結腸鏡檢查 @丙泊酚 麻醉和鎮痛 急性病

闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，傳統治療方法為闌尾切除術。但部分患者因皮膚瘢痕拒絕行手術治療，并且據報道闌尾切除術后發現部分標本未有炎癥表現。隨著消化內科內鏡診療技術的發展，結腸鏡下能直視闌尾內口根據鏡下表現明確診斷，并且能鏡下進行治療，取得良好療效。隨著麻醉技術和藥物的發展，無痛內鏡治療得到臨床廣泛應用，可以提高患者耐受度，目前未見有無痛結腸鏡下急性闌尾炎治療的報道，我院現已開展無痛結腸鏡下治療單純性闌尾炎，臨床觀察安全有效，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2015年12月至2018年2月入住陜西省第二人民醫院消化內科的急性單純性闌尾炎患者44例。納入標準：患者臨床癥狀有右下腹痛伴或不伴發熱，血常規示白細胞及中性粒細胞升高，查體右下腹闌尾區壓痛陽性，完善腹部平片除外消化道穿孔及消化道梗阻，闌尾B超除外闌尾膿腫形成，臨床診斷急性單純性闌尾炎。排除標準：無嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病，無麻醉及結腸鏡檢查禁忌征。充分告知后簽署知情同意書。依據患者治療方式不同，將其分為兩組，其中在消化內科行無痛結腸鏡下闌尾炎治療22例定義為觀察組，普外科行傳統闌尾切除術22例為對照組。觀察組男13例，女8例，年齡17～60歲，平均年齡(30.84±3.89)歲；平均體重(64.12±6.75)kg，平均體重指數(BMI)(22.23±2.35)kg/m2；合并癥5例，其中高血壓1例，支氣管哮喘1例，糖尿病2例；抽煙4例，飲酒3例。對照組男13例，女8例，年齡17～60歲，平均年齡(32.53±4.16)歲；平均體重(62.96±8.25)kg，平均BMI(23.25±2.54)kg/m2；合并癥4例，其中高血壓2例，慢性阻塞性肺病1例，糖尿病1例；抽煙5例，飲酒2例。兩組患者基本資料對比無統計學差異(P>0.05)。

2 治療方法 觀察組患者接受無痛結腸鏡下治療：禁食，結合血常規，B超，腹平片臨床診斷急性單純性闌尾炎，完善術前檢查無內鏡檢查禁忌證，給予口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道。麻醉前檢測生命體征，在其平穩時使用異丙酚實施靜脈麻醉，具體操作：麻醉方法采取丙泊酚靜脈麻醉，左側臥位，持續低流量吸氧(2～3L/min)，靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液1～1.5 mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后開始腸鏡檢查和治療。術中注意生命體征變化，如血氧飽和度<95%者，進行頭后仰托下頜處理，通暢患者通氣功能；血氧飽和度<90%者，采用人工面罩加壓進行輔助呼吸；給予心率<50 bpm的患者0.25mg阿托品，收縮壓低于基礎值的20%或<90 mmHg者，則注射5 mg麻黃堿，診治過程中視時間長短及患者反應酌情追加丙泊酚。麻醉期間作常規吸氧、心電、血氧飽和度、心率、血壓等生命體征監測，待患者睫毛反射消失后開始行無痛腸鏡下治療。術前準備好監護儀、氣管插管簡易呼吸器、吸引器及必要的搶救設備和藥品。進鏡至回盲部，使闌尾內口充分暴露，局部沖洗觀察，將造影導管置入闌尾腔內口，通過抽吸方法，清除闌尾腔內積液，內口膿苔及糞石行活檢鉗鉗夾夾除，給予左氧氟沙星沖洗闌尾內口至未有膿液流出。后期合理選擇抗生素進行感染預防處理。對照組則用傳統急性闌尾炎切除法進行治療。術后均給予隨訪。

3 觀察指標 密切關注兩組患者術前、術中和術后不同時期生命體征，包括收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度；記錄兩組患者術后住院時間、術后肛門排氣時間、腹痛緩解時間、平均住院時間及住院費用； 觀察兩組圍術期不良反應發生情況。

結 果

1 兩組患者術后基本基本資料對比 見表1。觀察組住院費用少于對照組，住院時間、術后肛門排氣時間及腹痛緩解時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組及對照組術后均無并發癥發生。

表1 兩組患者手術資料對比

2 觀察組麻醉后生命體征變化情況 見表2。將術前收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度設定為基礎值，術中各項生命體征最低值為術中值，術后值為記錄患者清醒后各項生命體征值。不同時期生命體征指標間進行單因素方差比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；且術中各項指標顯著低于術前(P<0.05)，但術后各項指標均可恢復至術前水平(P>0.05)。觀察術中麻醉后各項生命體征均有下降，對比基礎值(即術前)差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 干預組患者麻醉前后生命體征對比

注：與術前比，*P<0.05；與術中比，#P<0.05

討 論

闌尾炎發作時，闌尾腔極易發生阻塞，腔內的壓力升高，若闌尾腔的梗阻長時間不被消除，將會引發腔壁的黏膜細胞水腫，嚴重者可以出現闌尾壁的壞死、穿孔現象等嚴重并發癥，對患者產生嚴重的不良反應。通常情況下，患者一旦被確診，應該第一時間接受傳統外科手術治療。但近年發現闌尾有一定的價值，隨著顯微外科的發展，自體闌尾在某些管道如輸尿管、尿道缺損移植技術中的應用也日益廣泛。并且闌尾作為免疫器官，壁內淋巴組織較為豐富，能夠與末端回腸淋巴共同產生抗體和淋巴細胞，對于避免病毒感染具有較為滿意的效果，并且發現其免疫功能有一定的抗腫瘤潛在作用。因此，保守治療保留闌尾臟器的完整性有非常重要的臨床意義。近年研究發現，結腸鏡檢查對急性闌尾炎有重要診斷價值，發現部分臨床診斷闌尾炎患者結腸鏡下表現為潰瘍性結腸炎，回盲部粘膜充血糜爛，結腸憩室，結腸腫瘤等。因此鏡下能明確急性闌尾炎診斷，急性闌尾炎鏡下主要表現為闌尾內口周圍黏膜水腫充血、糜爛及潰瘍形成，部分由膿性分泌物附著，可見膿性分泌物自闌尾腔內流出，闌尾內口有糞石堵塞等，闌尾周圍膿腫時可形成向腸腔內突出的腫塊，且有波動感[1]。隨著內鏡技術的進一步發展，鏡下治療闌尾炎成為可能，2010年劉冰熔教授創新的提出了內鏡下治療急性闌尾炎，并命名為內鏡逆行性闌尾炎治療(Endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)，臨床取得了良好的治療效果[2]。目前全國各地已有多家醫院開展了這項技術。治療方法上有結腸鏡時發現闌尾內口充血紅腫，片狀糜爛給予局部沖洗促進膿液排出[3]；也有醫生鏡下診斷急性闌尾炎后給予插管至闌尾內口給予反復沖洗達到引流膿液治療目的，報道效果良好[4-5]；劉冰熔教授開創在結腸鏡下協助X-ray闌尾造影觀察闌尾糞石梗阻位置，逆行插管至闌尾行網籃取石解除梗阻，必要時留置引流管引流膿液[2]；也有報道經腸鏡檢查到達闌尾內口后用導絲進入闌尾，內鏡探查并注入少量生理鹽水+慶大霉素沖洗，異物直接沖出，部分采用活檢鉗鉗出效果確實[6]。目前此項技術臨床初期應用階段，對于是否需要在X-rays下完成操作，逆行進行闌尾腔內造影是否腔內壓力升高引起闌尾穿孔，治療后是否均需要放置引流管引流等方面無大樣本臨床資料支持，因此我們此次治療的單純性闌尾炎均未行造影劑及X-ray介入，主要給予局部插管闌尾內口后沖洗，鉗除糞石。術前行B超及腹部平片檢查除外腔內糞石梗阻，闌尾膿腫形成，闌尾穿孔等并發癥，鏡下明確有闌尾內口急性炎癥給予造影導管插入闌尾內口灌洗至未有膿液流出，對于已沖至內口的糞石行異物鉗鉗夾，最后局部給予左氧氟沙星沖洗。對比結果我們發現相對于外科手術治療急性單純性闌尾炎，內鏡下治療減少了住院時間，降低了醫療費用，并且未增加術后并發癥，術后隨訪也未有復發，總體評價內鏡下治療較傳統手術治療有一定優勢，并且安全有效，保留了臟器的完整性，體表不留瘢痕，效果確實且并不額外增加費用。

目前內鏡下急性闌尾炎有相關臨床研究，但未見有無痛結腸鏡下相關治療的報道。我院開展無痛胃腸鏡檢查以來，已完成無痛胃腸鏡上萬例，臨床經驗豐富，并發癥少，患者耐受度高，易于接受。其優點在于能幫助患者順利完成腸鏡檢查，提高結腸鏡治療成功率，擴大結腸鏡檢查適應癥(不配合的兒童，精神病患者，高血壓患者)。普通結腸鏡檢查，會對腸管造成牽拉，尤其是結腸鏡通過幾個生理彎曲時，患者常感疼痛難以忍受，甚至引發血管迷走神經反射，出現惡心、出汗、血壓降低、心動過緩、皮膚蒼白等并發癥；進行腸道內治療時因操作時間延長受檢者焦慮恐懼，可使交感一腎上腺髓質系統興奮性增強，從而導致應激反應發生，大多數受檢者難以耐受。無痛腸鏡是經靜脈注射一種短效麻醉劑的診療技術，我們研究所用藥物丙泊酚是一種起效快、作用平穩、蘇醒快及副反應小的靜脈麻醉藥，靜脈推注即可，且可根據患者的反應間斷追加。有研究發現麻醉結腸鏡使患者滿意度明顯提高[7]，研究發現給予結腸鏡下麻醉處理后，患者術前、術中及術后心率、平均動脈壓、呼吸頻率及血氧飽和度變化無統計學意義，未發生麻醉意外[8]。沈華等回顧性觀察126行無痛結腸鏡治療的老年患者，發現丙泊酚麻醉不會明顯的影響老年患者血壓、心率、呼吸和血氧飽和度[9]。Akira Horiuchi等的研究也表明異丙酚在老年人結腸鏡麻醉中也是安全和可操作的[10]。由此可見，對于易出現并發癥的高齡患者，麻醉結腸鏡檢查也是安全的。在治療方面應用最廣泛的方式即為無痛結腸鏡下息肉切除，后者具有麻醉效果滿意，安全性好，并發癥少等優點，比普通腸鏡更舒適、可靠，優越性明顯，同時提高了息肉切除術的治療質量。多項研究發現開展無痛結腸鏡檢查能幫助老年患者更加順利完成腸鏡檢查，提高結腸息肉檢出率[11-12]。并且發現可以縮短檢查治療時間[13]。原因可能與開展無痛結腸鏡檢查后患者耐受性增加、完成全腸道檢查比例及息肉檢出率提高有關。可見麻醉結腸鏡檢查不僅是安全可靠的，并且在鏡下治療中也有發揮了更好的輔助作用。我們的研究發現在麻醉結腸鏡下進行闌尾炎治療術，麻醉前，麻醉中及麻醉后患者生命體征(心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度)無統計學差異，進一步發現麻醉中各項指標較基礎值均有下降，兩者比較有統計學差異。研究結果證明麻醉結腸鏡檢查整個過程中生命體征變化差異不大，麻醉影響下各項指標下降較基礎值雖然有差異但均在正常范圍內，因此研究證明在麻醉結腸鏡下進行闌尾炎治療也是安全可靠的。

“舒適醫療”是21世紀醫學發展的一種趨勢。隨著麻醉技術的不斷發展及無痛結腸鏡技術的成熟，無痛腸鏡下治療越來越得到認可。無痛結腸鏡技術在整個檢查過程中患者處于淺睡眠狀態，患者無腹痛、腹脹等現象，同時因麻醉后患者腸蠕動、腸痙攣減少，使醫師操作更加順利[14]。在美國大多數結腸鏡檢查因腹痛無法完成，麻醉能減輕操作相關的腹痛及不適，目前大部分操作在麻醉下完成[15]。

我們通過研究發現無痛結腸鏡下進行急性闌尾炎治療，術前術中及術后各項生命體征變化差異無統計學意義，安全性好，未出現麻醉意外。并且結腸鏡下治療急性單純性闌尾炎降低醫療費用，最大限度降低傳統手術造成的機體創傷，安全性高，顯著改善患者遠期生活質量，比普通腸鏡更舒適、可靠，優越性明顯，值得在臨床上推廣使用。