非急性期小動脈閉塞性卒中腦微出血與認知功能相關性及出血危險因素研究*

黃 瑞，張利安

延安大學咸陽醫院老年病科(咸陽712000)

主題詞 腦出血 卒中 認知障礙 磁共振成像 危險因素

腦微出血是腦內微小血管(<200μm)破裂或血液微量漏出后(血液成分裂解為含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白、鐵蛋白)，在頭顱SWI掃描上表現為圓形或卵圓形的邊界清晰、體積在2～10mm的低密度信號缺失灶，該病灶至少有1/2被腦實質環繞[1]。腦微出血與腔隙性腦梗死、腦白質疏松、擴大的血管周圍間隙同屬于腦小血管病的影像學表現。研究表明，在老年健康群體中，腦微出血的存在預示著缺血性和出血性腦卒中發生風險分別增加5倍和10倍[2], 且腦微出血是認知障礙的獨立影響因子[3-4]。本研究以腦微出血作為生物學標志物，探討腦微出血的數量、部位與認知功能受損情況的相關性，以及腦微出血的相關危險因素。

對象與方法

1 研究對象 收集2016年7月至2018年9月延安大學咸陽醫院老年病科非急性期小動脈閉塞性卒中患者91例，按照是否發生腦微出血分為腦微出血組42例和無腦微出血組49例兩組。腦微出血組納入標準：①年齡30～90歲；②經SWI掃描確診存在腦微出血(腦微出血定義為SWI序列上直徑2～5mm的異常低信號區，同時排除血管流空現象、海綿狀血管瘤、蒼白球鈣化)；③符合小動脈閉塞性卒中診斷；④患者本人及家屬知情同意；⑤卒中處于非急性期(卒中事件至少半年以上)。對照組納入標準：①年齡30～90歲；②經SWI掃描確診不存在腦微出血；③符合小動脈閉塞性卒中診斷；④卒中處于非急性期(卒中至少半年以上)；⑤患者本人及家屬知情同意。

2 研究方法

2.1 對所有研究對象均詳細病史詢問和進行體格檢査,記錄其性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、受教育年限、生活習慣如吸煙、飲酒；既往史(包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)、阿司匹林藥物應用史等一般資料。

2.2 認知功能評估：使用北京版MOCA量表對所有入組患者進行智能評估，記錄患者得分。

2.3 影像指標：頭顱MRI檢查采用西門子公司生產的3.0T Verio MRI超導磁共振掃描儀，掃描序列包括：橫斷面T1 flair、T2 flair、SWI。由兩名影像科醫師對所有患者影像資料讀片。

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組患者性別，合并冠心病、腦卒中，既往服用阿司匹林，吸煙史、飲酒史，MOCA評分，受教育年限，體重指數(BMI)，腰圍/臀圍比值，腦葉腦梗死數量比較均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者在年齡、合并高血壓病、糖尿病，NISS評分，腦白質疏松(Fazekas)評分，顱內、深部腦白質、腦干小腦腦梗死數量，顱內腦、腦葉、深部腦白質、腦干小腦微出血數量比較均有統計學意義(P<0.05),見表1。

2 腦白質疏松與腦梗死和腦微出血各部位的相關性 腦白質疏松與顱內、深部腦白質、腦干小腦腦梗死數量，顱內腦、深部腦白質、腦干小腦微出血數量經Spearman檢驗均顯示有相關性(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 腦微出血部位和腦梗死部位與腦白質疏松(Fazekas)評級嚴重程度的相關因素分析

3 腦微出血部位與認知領域損害相關性 不同部位腦微出血(雙側額前回、雙側額中回、雙側額后回、雙側顳葉、雙側頂葉、雙側枕葉、雙側丘腦、雙側尾狀核、雙側豆狀核、雙側小腦半球、小腦蚓部、中腦、腦橋、延髓)與不同認知領域(視空間與執行、命名、注意、語言重復、語言流暢、抽象、延遲記憶、定向)經Spearman檢驗均顯示有相關性，見表3。視空間與執行、命名均與左側額前回微出血數量相關(P<0.05)，注意與兩側豆狀核微出血數量和腦橋微出血數量相關(P<0.05)，語言重復與左側額前回微出血數量和左側額后回微出血數量相關(P<0.05)，抽象與兩側額中回微出血數量相關(P<0.05)，延遲記憶與左側額后回微出血數量相關(P<0.05)，定向與右側額中回微出血數量和左側顳葉微出血數量相關(P<0.05)。

4 腦微出血危險因素Logistic 分析 以年齡、高血壓、糖尿病為自變量，以是否發生腦微出血為因變量，顯示高血壓(OR=3.401，95%CI：1.364～8.483，P=0.009)、糖尿病(OR=5.352，95%CI：1.013～28.271，P=0.048)是腦微出血患者危險因素，見表4。

表3 腦微出血部位與各認知領域相關分析

表4 腦微出血患者危險因素 Logistic 分析(向前條件)

討 論

本研究顯示兩組患者在年齡、高血壓病史、糖尿病病史、NISS評分、腦白質疏松(Fazekas)評分、顱內腦梗死數量、深部腦白質腦梗死數量、腦干小腦腦梗死數量、顱內腦微出血數量、腦葉微出血數量、深部腦白質微出血數量、腦干小腦微出血數量均具有統計學意義差異。腦白質疏松與腦梗死、腦微出血相關性分析顯示：腦白質疏松嚴重程度越嚴重，深部腦白質梗死嚴重程度、腦干小腦腦梗死嚴重程度、深部腦白質微出血嚴重程度、腦干小腦微出血微出血嚴重程度亦越嚴重，進一步說明腦白質疏松、深部腦白質及腦干小腦腦梗死、深部腦白質及腦干小腦微出血可能有相同的病因及病理基礎，故腦微出血患者危險因素Logistic 分析中，未選擇上述指標為自變量。由于NISS評分的高低由患者顱內腦梗死部位及數量決定，故腦微出血患者危險因素Logistic 分析中，也未選擇其為自變量。在對腦微出血患者危險因素Logistic 分析顯示，高血壓、糖尿病均為腦微出血的危險因素，其中有高血壓是無高血壓患者發生腦微出血的3.401倍，有糖尿病是無糖尿病患者發生腦微出血的5.352倍，與劉遠洪、劉雯文的研究結果一致。劉遠洪[5]研究提示，高血壓可能是發生腦微出血的危險因素。有高血壓病者，其血壓水平可能存在長期偏高及/或晝夜血壓波動程度較大等現象，導致腦小動脈內皮功能紊亂、纖維化/玻璃樣變性、小動脈硬化等，從而增加腦微出血發生的可能[6]。劉雯文[7]的研究結果提示：腦微出血是影響糖尿病患者認知功能的一個獨立因素。糖尿病引起腦微血管的病理機制可能有高血糖、缺血缺氧、氧化應激、炎癥及炎癥介質[8]。不同部位腦微出血與不同認知領域的相關性顯示：左側額葉前回微出血數量與視空間與執行、命名均有相關性；左側額前回微出血數量和左側額后回微出血數量與語言重復具有相關性；兩側額中回微出血數量與抽象具有相關性；左側額后回微出血數量與延遲記憶具有相關性；右側額中回微出血數量和左側顳葉微出血數量越多，定向評分越低；兩側豆狀核微出血數量和腦橋微出血數量越多，注意評分越低。與胡洋、郭立軍研究結果一致。胡洋[9]研究提示腦微出血與認知功能的所有方面均有相關性；郭立軍[10]研究提示，腦微出血能引起急性腦梗死患者患者認知功能障礙，認知功能損害程度與腦微出血嚴重程度相關，隨著病程延長，認知功能損害程度可進一步加重。

本研究不足之處：①本研究為小樣本回顧性設計，難免出現統計學偏倚。②由于樣本量小，沒有對腦微出血組的患者進行嚴重程度分層，認知領域相關分析可能存在相應腦區腦梗死及腦白質疏松等混雜效應。