內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術對腦出血后患者細胞免疫及神經功能的影響研究*

唐 韜，胡國良

延安大學附屬醫院神經外科(延安716000)

主題詞 腦出血/外科學 減壓顱骨切除術 血腫，硬膜下 神經內窺鏡檢查

目前腦出血是威脅中老年人健康的常見病。腦出血導致患者的殘疾率和病死率均較高，該疾病的病理生理體現為血腫導致的占位效應和血腫周邊形成水腫帶，機制比較復雜，在腦出血的損害中包括自由基損傷、細胞凋亡等其他途徑，這一系列反應會形成瀑布效應從而加重神經元的細胞損傷[1]。因此，采用何種手術方式，既能有效清除血腫，又能減少手術創傷，治療腦出血的方案是目前外科手術的研究熱點[2]。近年來顯微神經外科技術發展，但是血腫面積較大時，并不能清楚地觀察到血腫周邊的每個角落。因此，解決重癥患者的血腫殘留仍然是難題。近年來，隨著微侵襲手術概念的提出，由于其光源充足、可直視的特點，神經內鏡的使用已受到臨床醫師的關注[3-4]。為探討在內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術對腦出血后細胞免疫及神經功能的影響，研究內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療腦出血的機制，我科采用數字隨機分組法將2014年9月至2016年9月期間收治的86例急性腦出血患者分組，并采用不同治療方案進行治療，考察不同方案下各組治療效果及患者細胞免疫、神經功能方面的差異，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年9月至2016年9月延安大學附屬醫院神經外科收治的86例急性腦出血患者作為此項研究的研究對象。發病時間為24h以內。NIHSS的評分是在4～22分內，所有病例均符合1995年中華醫學會的第四次全國腦血管病學術會議修訂的腦出血診斷標準[5]，并且經頭顱CT診斷結果應是基底節區發生出血，10～30ml的出血量，嚴格按照隨機、單盲、對照的方法，分為觀察組和對照組。觀察組采用內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術，共43例，其中男21例，女22例，年齡(62.38±6.74)歲。對照組采用常規手術治療，共43例，男22例，女21例。平均年齡(60.18±6.34)歲。兩組患者年齡構成、性別比、出血量、NIHSS等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：①所有患者在發病后24h入院，符合1995年全國的第4次腦血管病會議修訂標準以；②經頭顱CT檢查結果為確診為腦出血，出血部位在基底節區；③知曉研究內容，且自愿簽署知情協議書。排除標準：①大于30 ml的出血量，腦出血進入腦室，或者蛛網膜下腔出血；②既往有腦出血的病史、腫瘤出血、發生腦外傷導致的出血、多灶性出血：③患有糖尿病、心肝腎功能不全，以及發生感染。退出標準：①患者在用藥過程中發生了嚴重的毒副反應;②復發其他心腦血管疾病事件；③導致患者意外死亡。

2 治療方法

2.1 手術方法：觀察組以內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療[5]：采用血腫同側的擴大點入路，等到骨瓣成形，咬除蝶骨嵴和顳鱗，切開硬腦膜，懸吊在四周的骨膜上，放置手術用顯微鏡。在外側的裂中上部以及額葉側的近旁蛛網膜剪開，側裂將被分開，使島葉皮層暴露，切開島葉乏血管區約1.4 cm，向下開始分離，可見基底節區會出現血腫。使用牽開器和腦壓板牽開到血腫腔，并且調整顯微鏡的多個方向，再用吸引器輕緩地吸去血塊。其他可見的豆狀核紋狀體，動脈出血，通過低電流雙極止血。清除血腫部分后，再用神經內鏡來清除殘留的血腫，調整內鏡各個角度及方向，達到完全清除死角血腫的情況，在達到充分止血的時候，在血腫腔置管引流，縫合硬腦膜，去骨瓣達到減壓。去骨瓣的大小為血腫量大于79 ml或形成腦疝者11cm×12cm，當血腫量小于70 ml或未腦疝形成者8cm×10cm。血腫破進入側腦室的患者，穿刺側腦室置管進行外引流術。對照組采用常規手術治療的方法，方法同研究組，但是在常規顯微鏡下進行血塊清除術。清除血腫后，在血腫腔內要置管進行引流術，最后去骨瓣來減壓，去骨瓣的大小同研究組。

2.2 術后處理：兩組在術后均進行常規治療：①在術后24h，復查頭部CT，如果血腫仍未消失完全，如果殘余量大于30%的患者應該給予尿激酶溶解進行引流處理，并在術后的第3、7和14天復查CT;②進行外科治療：監測患者的生命體征和顱內壓，從而控制血糖、血壓，從而降低顱內壓、注意感染的防治和潰瘍的發生，使水電解質維持平衡，支持治療給予足夠的神經營養;③待病情穩定，采用高壓氧、功能訓練、神經康復理療和按摩等其他治療方法。出院后繼續隨訪3～12個月。

3 觀察指標 ①腦內血腫的清除情況：2組的患者于術前、術后第1天、3天、7天進行頭部CT的復查，查看血腫的清除情況，再發血腫發生的其他情況。無殘余的血腫認為是血腫清除完全，殘余的血腫量小于10%被認為是血腫被大部分清除，殘余的血腫在10%～90%認為是血腫部分被清除。②格拉斯哥預后評分(GOS)[5]：在手術后3個月進行評分，死亡為1分，植物人狀態為2分，嚴重殘疾記為3分，中度殘疾記為4分，恢復良好記為5分。4～5分表現記為預后良好、1～3分記為預后不良。③評定日常生活的活動能力[5]：采用Barthel(BI)指數評分，在手術后3和6個月時進行評分，內容包括進食、修飾、穿衣、洗澡、控制大小便、平地行走、床椅轉移、上下樓梯8項。大于60分記為良，60～40分為中度的功能障礙，39～20分為重度的功能障礙，小于20分記為完全殘疾。④檢測細胞免疫學的指標：患者分別于術前、術后第1、7天，采集清晨的空腹靜脈血約3 ml，放置涂有肝素20 U/ml的抗凝管內，通過APAAP橋聯酶標法，計算CD3、CD4、和CD8的陽性細胞百分率和CD4/CD8。單克隆抗體CD3、CD4、CD8等試劑購自北京百普賽斯生物科技有限公司。⑤采用美國國立衛生院的神經功能的缺損評分(NIHSS)[6]：通過對意識水平、視野、凝視、上肢運動、面癱、下肢運動、感覺、共濟失調、構音障礙、語言、忽視癥等方面功能進行評估來判斷患者神經功能缺失情況。

4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件，計量數據以平均值±標準差表示，符合正態分布的組間計量資料采用t檢驗比較；不同時期組間、組內計量資料行單因素重復測量方差分析；組間的百分率計數資料采用χ2檢驗，等級資料和方差不齊時的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水平均為α=0.05。

結 果

1 兩組患者的腦內血腫清除情況比較 見表1。術后24h，通過復查頭部CT，結果顯示，觀察組患者的血腫完全清除21例，大部分清除17例，部分清除5例，術后第1天、3天、7天復查頭部的CT，術后血腫的再發率為0%；對照組患者的血腫完全清除16例，大部分清除17例，部分清除10例，5例在術后第2、3天出血，其術后血腫的再發率為11.63%，兩組患者在術后的血腫再發率比較無統計學差異(P>0.05)，而腦內的血腫清除率比較有統計學差異(P<0.05)。

表1 兩組血腫清除及再發情況比較[例(%)]

2 兩組患者的治療前后BI及GOS評分比較 所有患者在后3個月的GOS評分顯示，觀察組患者的預后良好率達到37.21%(中度殘疾的患者15例，嚴重殘疾患者8例，植物狀態患者2例，死亡2例)、對照組預后良好39.53%(中度殘疾患者9例，嚴重殘疾12例，持續植物狀態2例，死亡3例)，兩組相比統計學差異(P>0.05)。兩組患者的術后3個月和6個月BI值顯示，觀察組優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BI比較

3 兩組治療前后免疫功能比較 見表3。與手術前做比較，兩組患者在術后1、7d的血液CD3、CD4陽性細胞率和CD4/CD8比值均降低，與術后1d做比較，患者在術后7d的CD3、CD4及CD4/CD8比值升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。CD8的陽性細胞率在不同的日期進行比較均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組患者在術后1 d和7 d，CD3、CD4和CD4/CD8比值均較高，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組患者在術后1d和7d CD8陽性細胞率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

4 兩組患者治療前后神經功能比較 見表4。兩組在入院時神經功能評分間差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周和治療后2個月，兩組神經功能評分均明顯下降，且與對照組比，觀察組神經功能評分下降更顯著(P<0.01)。

表3 不同時期兩組患者淋巴細胞亞群陽性細胞率和CD4/CD8比值比較

組 別nCD8陽性細胞率(%)術前術后1d術后7dCD4/CD8術前術后1d術后7d對照組4323.12±4.5222.27±4.2523.78±4.322.12±0.121.17±0.451.28±0.42觀察組4324.12±5.3822.67±4.5423.89±5.012.15±0.481.67±0.451.92±0.41組間- F=2.636,P=0.025 F=1.648,P=0.000 組內 - F=1.952,P=0.071 F=0.949,P=0.024 組間、組內- F=2.216,P=0.063 F=1.233,P=0.015

表4 兩組患者治療前后神經功能比較分)

討 論

腦出血患者，最常見的是基底節區發生出血。出血會導致占位效應，從而破壞正常的腦組織，繼發產生腦損害，包括腦水腫和腦組織因為缺血發生壞死，可引起腦神經出現功能障礙，嚴重的患者可能因為腦疝致死[7]。手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環[8]。殷萬春[9]等研究報道傳統骨瓣開顱和微骨窗入路血腫清除術治療預后相同。但微骨窗入路對患者細胞免疫的影響較小．可相對降低肺部感染的發生。林逢春[5]等研究證實，顯微鏡下血腫清除加去骨瓣減壓對重癥高血壓基底節腦出血搶救生命和遠期預后有明顯改善作用。楊彬[8]等報道顯示，立體定向聯合顯微外科手術治療高血壓腦出血的臨床效果相對優于單純立體定向穿刺引流術，前者可更好的清除顱內血腫。

本研究結果中觀察組患者的血腫完全清除、大部分清除的例數均明顯高于對照組患者，血腫的再生率明顯小于對照組，表明觀察組的療效顯著，原因可能與幾個方面有關[10-13]：①常規做開顱時用的顯微手術，光線從腦外部進入腦內時，需要涉及牽拉到腦組織，如果對腦果深部以及大腦側方照明不夠時，往往導致會出現血腫死角，降低血腫的清除率。②由于神經內鏡有多角度鏡頭，并且照明系統良好，看清楚血腫腔的任何角落，可更精確地清除各個角度的血腫，有效提高患者的血腫清除率，積血殘留也相應減少。③神經內鏡輔助的同時，用電凝的方法直接止血，該方法也避免在腦室鏡下進行的抽吸血腫的盲目，并且增加止血的成功性。手術操作引發的出血部位微循環發生障礙，會進而導致內皮細胞發生形態改變；且受細胞毒性影響，內皮細胞滲透性發生改變，導致腦脊液中游離狀態的堿性蛋白含量增加；此外血腦屏障指數也會增加[14]，這些均會導致中樞神經系統發生異常。研究結果表明，觀察組患者的術后3個月和6個月BI值顯示低于對照組(P<0.05)，提示內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術來改善患者神經功能。分析原因：該方法減輕血腫占位，降低手術操作過程造成的血腦屏障損害，可最大限度保持腦組織內環境穩定，保護神經細胞功能，從而維持中樞神經系統的生理狀態。

T淋巴細胞是重要的免疫細胞，除可以介導細胞的免疫功能之外，還可以調節患者的免疫應答、防御微生物、應激方面等。CD3傳遞信號，CD4的含量能夠直接反應人體的免疫功能； CD4/CD8的比值減小時，人體發生感染的風險明顯增加[9]。腦出血患者的免疫功能發生變化的主要原因是血塊會使免疫調節的丘腦、大腦皮質受到了影響下丘腦-垂體-腎上腺功能活動增強。腦出血引起腦血液發生循環紊亂以及占位效應又抑制免疫功能。手術產生的應激同樣會抑制免疫功能[9]。郭玉臣等證實論微骨窗入路血腫清除術可有效清除血腫，對患者的細胞免疫影響小[15]。本研究結果表明與對照組比較，觀察組患者在術后1 d和7 d， CD3、CD4和CD4/CD8比值均較高，差異有統計學意義(P<0.01)。內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術對患者的免疫功能有較小的影響，相比對照組患者的免疫功能恢復較好，說明該方法對血腫周圍的組織的損傷較小，從而降低感染并發癥的發生。

綜上所述，內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術能有效改善患者神經功能，降低手術對患者細胞免疫功能的影響，臨床療效顯著。