再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦硬膜外麻醉中應(yīng)用右美托咪定靜脈輸注與硬膜外注射麻醉效果對(duì)比研究*

曾 淵，杭 博，蒯建科，毛延坤△

1.西安市第三醫(yī)院麻醉科 (西安710018)，2.兵器工業(yè)521醫(yī)院麻醉科 (西安710065)

主題詞 右美托咪啶/治療應(yīng)用 注射，硬膜外 剖宮產(chǎn)術(shù)，再麻醉，硬膜外 麻醉，靜脈

硬膜外麻醉因其對(duì)胎兒影響較小，具較高安全性，且手術(shù)可控，被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[1]。隨著二胎政策的開放，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量有所增加，初次剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕粘連可增加再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度，對(duì)麻醉效果的要求更高[2]。單純的硬膜外麻醉起效較為緩慢，阻滯不全，持續(xù)時(shí)間短，常需輔助阿片類藥物減輕術(shù)中不適及牽拉反應(yīng)，以確保麻醉效果。近年來大量研究提示[3-4]，阿片類藥物雖可加快感覺阻滯速度，增強(qiáng)麻醉效果，但可引發(fā)較多呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，增加局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。故目前臨床多采用α2受體激動(dòng)劑作為替代，右美托咪定屬高選擇性α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗感染藥理作用顯著，在硬膜外麻醉中的應(yīng)用較為常見[5]。本研究主要觀察右美托咪定靜脈輸注與硬膜外注射對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉效果的不同影響，供臨床參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年6月至2018年6月單胎足月妊娠再次剖宮產(chǎn)術(shù)，擬行連續(xù)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡23～40歲，體重55～85 kg。產(chǎn)婦均進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，血尿常規(guī)及凝血功能檢查未見異常，且排除出血病史、妊娠期高血壓、重要器官功能障礙及內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，局麻藥過敏史產(chǎn)婦，無胎兒宮內(nèi)缺氧。按照抽簽法隨機(jī)分為右美托咪定靜脈輸注(A組)與右美托咪定硬膜外注射(B組)，每組40例。

2 麻醉方法 術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，麻醉前30 min給予0.1g苯巴比妥鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613)及0.5 mg阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H64020145)肌肉注射，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度。靜脈通道選擇前壁鉗靜脈，給予37℃復(fù)方乳酸鈉林格氏液靜脈輸注，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，以直入法穿刺入L2-3間隙，根據(jù)阻力消失法判斷穿刺是否成功，頭向置入硬膜外導(dǎo)管(留置長(zhǎng)度均為3 cm)。經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因溶液(國(guó)藥準(zhǔn)字H35020528)3 ml，觀察5 min排除脊麻征象后，A組硬膜外腔給予15 ml 0.75%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051075)+2 ml 0.9%氯化鈉溶液，并給予1μg/kg右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)靜脈輸注，在10 min內(nèi)完成輸注；B組硬膜外腔給予15 ml 0.75%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定。硬膜外腔給藥速率均為0.5 ml/s。常規(guī)面罩吸氧4 ml/min，當(dāng)血壓降低程度>基礎(chǔ)水平30%時(shí)經(jīng)靜脈注射5～10 mg麻黃堿(國(guó)藥準(zhǔn)字H35020159)，心率<60次/min時(shí)經(jīng)靜脈注射0.5 mg阿托品。本研究硬膜外麻醉操作均由同一資深麻醉科醫(yī)生完成，剖宮產(chǎn)手術(shù)由同一資深產(chǎn)科醫(yī)生完成，選擇豎切口。手術(shù)室溫度維持22～24℃。

3 觀察指標(biāo) ①收集患者年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間等基線資料;②記錄兩組麻醉起效時(shí)間、達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間，以此評(píng)價(jià)硬膜外麻醉效果;③評(píng)定Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分：鎮(zhèn)靜不足、煩躁；2分：鎮(zhèn)靜滿意、安靜合作；3分：嗜睡、可聽從指令；4分：進(jìn)入睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：中度睡眠狀態(tài)，對(duì)呼喚指令反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠狀態(tài)，對(duì)呼喚指令無反應(yīng))及牽拉反應(yīng)(Ⅰ級(jí)：舒適安靜；Ⅱ級(jí)：可感覺到牽拉痛，但能忍受；Ⅲ級(jí)：無法忍受牽拉痛，且伴有嘔吐等現(xiàn)象)，當(dāng)牽拉反應(yīng)達(dá)Ⅱ級(jí)以上，緩慢給予20～30μg瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199)靜脈注射;④胎兒娩出結(jié)扎臍帶后，抽取臍靜脈血行血?dú)夥治鯷包括pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]，并記錄新生兒體重，由同一產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分;⑤記錄術(shù)中低血壓、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況及瑞芬太尼使用率。

結(jié) 果

1 基線資料比較 兩組年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間等基線資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2 硬膜外麻醉效果比較 B組麻醉起效時(shí)間顯著提前，達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間顯著縮短，感覺阻滯時(shí)間更長(zhǎng)，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及牽拉反應(yīng)比較 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及牽拉反應(yīng)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

4 新生兒體重、臍靜脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分比較 兩組新生兒體重、臍靜脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

5 不良反應(yīng)發(fā)生率及瑞芬太尼使用率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及瑞芬太尼使用率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組硬膜外麻醉效果比較

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及牽拉反應(yīng)比較(例)

表4 兩組新生兒體重、臍靜脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分比較

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及瑞芬太尼使用率比較[例(%)]

討 論

硬膜外麻醉為剖宮產(chǎn)常用麻醉方式，臨床工作中發(fā)現(xiàn)在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中單純應(yīng)用羅哌卡因，往往難以取得較為滿意的麻醉效果，其原因可能是由于再次剖宮產(chǎn)硬膜外腔粘連導(dǎo)致的麻醉效果不佳，并影響手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[6-7]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可作用于腦干藍(lán)斑內(nèi)的α2腎上腺素能受體(α2AAR)起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多種作用，且具呼吸抑制少，易喚醒，可刺激，當(dāng)刺激終止時(shí)可重新進(jìn)入睡眠狀態(tài)等方面特點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究亦已證實(shí)，其可維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)新生兒無不良影響[8-9]。韓傳寶等[10]文獻(xiàn)指出，硬膜外給藥劑量<2μg/kg使能起到較好的鎮(zhèn)痛效果，且無神經(jīng)損傷。故本研究右美托咪定給藥劑量均選擇1μg/kg，術(shù)中均兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、牽拉反應(yīng)及低血壓、寒戰(zhàn)發(fā)生率對(duì)比無顯著差異，提示兩種給藥方式均能起到較高的鎮(zhèn)靜麻醉效果，比較新生兒情況發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒體重、臍靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、Apgar評(píng)分對(duì)比亦無顯著差異，提示兩組給藥方式均不會(huì)對(duì)新生兒造成不良影響，給藥方式安全良好。

而與A組比較，B組麻醉起效時(shí)間顯著提前，達(dá)峰效應(yīng)時(shí)間顯著縮短，感覺阻滯時(shí)間，提示右美托咪定硬膜外注射可優(yōu)化羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉的效果。分析其可能原因：右美托咪定可通過硬脊膜經(jīng)彌散作用進(jìn)入腦脊液與脊髓后角α2腎上腺能受體結(jié)合，開放鉀離子(K+)通道，使細(xì)胞超級(jí)化，從而發(fā)揮強(qiáng)化抑制羅哌卡因局麻藥鈉離子(Na+)通道的作用；右美托咪定作為有效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制脊髓水平去甲腎上腺素分泌，提高膽堿能神經(jīng)興奮性，發(fā)揮協(xié)同抗傷害作用；右美托咪定具有較高的脂溶性，可被硬膜外腔脂肪組織吸收入血，作用于腦干藍(lán)斑內(nèi)的α2AAR，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，并降低機(jī)體對(duì)疼痛刺激的興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；右美托咪定還可激活α2AAR，導(dǎo)致局部血管收縮，延緩機(jī)體對(duì)局麻藥的吸收，從而延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間[11-12]。而右美托咪定靜脈輸注則不具有上述作用。張茂鵬等[13]研究對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉產(chǎn)婦給予硬膜外腔混合0.5μg/kg右美托咪定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉質(zhì)量顯著提高。吳霞等[14]對(duì)60例再次剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，局麻藥混合1μg/kg右美托咪定不僅可提高分娩鎮(zhèn)痛效果，還可顯著縮短硬膜外阻滯生效時(shí)間，延長(zhǎng)麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。上述研究結(jié)論均對(duì)本研究起到支持作用。

綜上所述，兩組給藥途徑均安全良好，可增強(qiáng)再次剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外麻醉效果，且對(duì)新生兒無不良影響，其中右美托咪定硬膜外注射麻醉起效時(shí)間更快，維持時(shí)間更長(zhǎng)，值得進(jìn)一步深入研究。