超微血流成像在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性中的應(yīng)用及其對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究*

常小妮，謝 瑱，沈亞梅， 邱英武，阮驪韜

1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(西安 710068)，2.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(西安 710068)，3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科(西安 710061)

主題詞 斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化 卒中/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色 預(yù)測(cè)

頸動(dòng)脈硬化斑塊與腦缺血性病變的發(fā)生密切相關(guān)，一方面，斑塊造成管腔狹窄引起缺血性低灌注導(dǎo)致腦卒中；另一方面，斑塊脫落、潰瘍破裂引起短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中[1]。研究表明，斑塊內(nèi)新生血管是評(píng)價(jià)斑塊是否為易損斑塊的重要指標(biāo)，斑塊內(nèi)新生血管多由簡(jiǎn)單的內(nèi)皮細(xì)胞圍成，缺乏基底膜、結(jié)締組織支撐的微血管易破裂出血，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管破裂出血形成血栓，栓子脫落導(dǎo)致腦卒中[2]。超微血流成像 (Superb micro-vascular imaging, SMI) 是近年來(lái)用于檢測(cè)微小血管血流的新技術(shù)，可更敏感地捕捉低速血流，真實(shí)地反映微細(xì)血液循環(huán)的灌注情況，無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)出斑塊內(nèi)新生血管提供重要的參考依據(jù)[3]。本研究運(yùn)用頸動(dòng)脈SMI檢查，擬探討SMI檢查在評(píng)估斑塊穩(wěn)定性中的作用及預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的價(jià)值。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年1月我院超聲科常規(guī)超聲明確診存在頸部動(dòng)脈硬化斑塊的患者72例(84個(gè)斑塊)，其中男性37例，女性35例，年齡43～69歲，平均年齡(55.2±4.7)歲。再根據(jù)患者入院時(shí)臨床癥狀及MRI檢查結(jié)果，將入組患者分為腦梗塞組及非腦梗塞組，其中腦梗塞組40例，非腦梗塞組32例。所有患者均行SMI及超聲造影(Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS)檢查。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 入組患者基本資料比較

2 研究方法

2.1 研究設(shè)備：本研究所有患者超聲檢查均使用日本東芝公司超聲診斷儀(Aplio500)，高頻線陣探頭，頻率為 11 MHz，SMI及CEUS 模式均可用。

2.2 SMI 超聲檢測(cè)及評(píng)價(jià)：患者取仰臥位，充分暴露頸部(下緣達(dá)鎖骨鎖骨上窩水平)，頭偏向檢查側(cè)，選擇SMI模式對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行微血流成像檢查。在操作過(guò)程中，探頭要從不同方向觀察斑塊內(nèi)新生血管的情況，并記錄斑塊的內(nèi)新生血管的情況，以斑塊內(nèi)血流評(píng)分的形式記錄。

2.3 CEUS檢查：在行造影檢查前，檢查者向患者(或/和家屬)詳細(xì)的交代了檢查目的、可能發(fā)生不良事件等，患者/家屬表示之情同意并簽署知情同意書。研究所使用的造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的 Sono Vue 微泡造影劑。造影劑嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書配成混懸液后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑1.2ml，注射完成后立即推注5ml生理鹽水。同時(shí)，將超聲檢查設(shè)備調(diào)成為造影模式，觀察斑塊內(nèi)的增強(qiáng)情況，評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管情況并留圖。

3 觀察指標(biāo)及分級(jí)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 在SMI技術(shù)與CEUS兩種模式下，頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管均表現(xiàn)為點(diǎn)、線狀增強(qiáng)信號(hào)。因此SMI技術(shù)與CEUS采用相同的血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0 級(jí)：斑塊內(nèi)未見增強(qiáng)信號(hào)，對(duì)應(yīng)SMI評(píng)分為0分；Ⅰ級(jí)：斑塊內(nèi)可見1個(gè)或數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)信號(hào)，對(duì)應(yīng)SMI評(píng)分為1分；Ⅱ級(jí)：斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀及1-2處短線樣增強(qiáng)信號(hào)，對(duì)應(yīng)SMI評(píng)分為2分；Ⅲ級(jí)：斑塊內(nèi)可見多處線狀增強(qiáng)信號(hào)，并貫穿或大部分貫穿斑塊，對(duì)應(yīng)SMI評(píng)分為3分。CEUS分級(jí)0-Ⅰ級(jí)定義為穩(wěn)定斑塊，Ⅱ-Ⅲ級(jí)定義為不穩(wěn)定斑塊[5]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)于計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。斑塊穩(wěn)定性與腦梗塞的關(guān)系采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 頸動(dòng)脈硬化斑塊CEUS、SMI檢查結(jié)果對(duì)照 采用CEUS、SMI檢查技術(shù)分別對(duì)入組的72例(84個(gè)斑塊)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)：兩種檢查技術(shù)在顯示硬化斑塊內(nèi)新生血管方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2(圖1)。

表2 頸動(dòng)脈硬化斑塊CEUS、SMI檢查結(jié)果比較(例)

注：兩種檢查方法比較：χ2= 0.247,P> 0.05

2 CEUS、SMI檢查對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)情況比較 采用CEUS、SMI檢查技術(shù)，對(duì)84個(gè)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行分級(jí)后發(fā)現(xiàn)：兩種檢查技術(shù)在硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

A:0級(jí)斑塊內(nèi)未見明顯增強(qiáng)信號(hào)；B：I級(jí)斑塊內(nèi)可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)信號(hào)；C：II 級(jí)斑塊內(nèi)可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀及一條短線狀增強(qiáng)信號(hào)圖；D：III級(jí)斑塊內(nèi)可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀及數(shù)條明顯短線狀增強(qiáng)信號(hào)

圖1 CEUS及SMI對(duì)斑塊內(nèi)血管的顯示情況

表3 兩種檢查對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)情況

注：兩種檢查方法比較：χ2= 0.316,P> 0.05

3 缺血性腦卒中發(fā)生的多因素分析 研究以腦梗塞的發(fā)生為因變量，以頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量及SMI檢查方法所獲得的斑塊內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分作為自變量，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定(OR= 1.94, 95%CI: 1.09～4.37,P= 0.024)、SMI 分值(OR= 3.57, 95%CI: 1.87～8.84,P= 0.007)均為腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 兩組受試頸動(dòng)脈SMI超聲檢查的結(jié)果比較 研究對(duì)兩組受試的SMI超聲結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)：其中缺血性腦卒中組患者頸部不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率(85.0%)及SMI血流評(píng)分[(3.14±0.96)分]均顯著高于非缺血性腦卒中組(53.13%)、[(0.85±0.34)分]，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組受試頸動(dòng)脈SMI超聲檢查的結(jié)果比較

討 論

研究表明，頸動(dòng)脈非穩(wěn)定性斑塊形成是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，而斑塊內(nèi)新生血管形成與斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)。斑塊內(nèi)新生血管指當(dāng)頸動(dòng)脈附壁血栓形成后，在原有毛細(xì)血管的基礎(chǔ)上形成新的微細(xì)毛細(xì)血管[6-7]。既往病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管管壁主要是由內(nèi)皮細(xì)胞包饒而成，缺少相應(yīng)的結(jié)締組織支撐，因此管壁脆性增加，新生血管極易出血形成血栓，相應(yīng)栓子脫落后阻塞相應(yīng)血管分支，最終引起缺血性腦卒中[5]。因此，斑塊內(nèi)新生血管在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用[8]。目前，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理--免疫組織學(xué)檢查，而在臨床中實(shí)際工作中，并非所有缺血性腦卒中患者均能夠取得組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[9]。因此，尋求一種簡(jiǎn)單、可靠的檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的方式，對(duì)于斑塊穩(wěn)定行的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。目前，臨床上多通過(guò)CEUS來(lái)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)新生血管的情況。有研究表明CEUS對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的評(píng)估與組織病理學(xué)檢測(cè)具有良好的一致性。臨床研究表明，斑塊內(nèi)新生血管的水平與斑塊造影增強(qiáng)的顯示率密切相關(guān)，即當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)富含新生血管時(shí)，頸動(dòng)脈斑塊造影增強(qiáng)密度顯著升高[10-11]。因此，本研究以CEUS為參照標(biāo)準(zhǔn)，探討SMI在評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管方面的作用及在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的價(jià)值。

SMI技術(shù)為一種基于彩色多普勒超聲基礎(chǔ)衍生而來(lái)的高分辨率、高靈敏度的血流成像技術(shù)，其主要是通過(guò)自適應(yīng)算法識(shí)別和消除組織運(yùn)動(dòng)偽影，可避免檢查血流時(shí)存在“彩色外溢”的現(xiàn)象，同時(shí)能提高捕捉低速血流的敏感性[12]。有研究報(bào)道稱，SMI具有與CEUS相同的檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的能力[13]。本研究通過(guò)運(yùn)用SMI技術(shù)及CEUS技術(shù)分別對(duì)84個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊新生血管情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：上述兩種檢查技術(shù)在評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管密度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果也在一定程度上說(shuō)明了兩者具有相似的檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的能力。另外，運(yùn)用SMI技術(shù)及CEUS技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。上述結(jié)果均說(shuō)明，SMI檢查技術(shù)與CEUS技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的評(píng)估具有良好的一致性，即SMI技術(shù)可以用來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的情況。眾所周知，動(dòng)脈斑塊分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊，伴隨著對(duì)不穩(wěn)定斑塊研究的不斷深入，既往研究表明可以通過(guò)檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管密度來(lái)判斷斑塊的穩(wěn)定性[14]。因此，SMI技術(shù)可以用來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。

不穩(wěn)定斑塊的破損是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床研究表明，缺血性腦卒中與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)；而斑塊的穩(wěn)定性可以通過(guò)斑塊內(nèi)新生血管的情況來(lái)評(píng)估[15]。本研究以缺血性腦卒中的發(fā)生為因變量，以頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊數(shù)量及SMI檢查方法所獲得的斑塊內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分作為自變量，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)：頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定(OR= 1.94, 95%CI: 1.09～4.37,P= 0.02)、SMI 分值(OR= 3.57, 95%CI: 1.87～8.84,P= 0.007)均為腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果說(shuō)明了頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。研究對(duì)兩組受試的SMI超聲結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)：其中缺血性腦卒中組患者頸部斑塊的SMI血流評(píng)分(3.14±0.96)分均顯著高于非缺血性腦卒中組 (0.85±0.34)分，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊患者罹患缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與斑塊內(nèi)新生血管密切相關(guān)，且頸動(dòng)脈斑塊新生血管密度越高，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，SMI技術(shù)可以在一定程度上預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限性：首先本研究的樣本量相對(duì)較少，可能存在偏倚；其次為對(duì)兩組受試的其它心血管疾病的危險(xiǎn)因素未納入分析，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定誤差；最后，雖然有研究表明CEUS對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的評(píng)價(jià)與病理學(xué)具有良好的一致性，但還是缺乏病理對(duì)照。因此，在未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及觀察指標(biāo)，以對(duì)頸動(dòng)脈斑塊患者罹患缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步研究。

綜上所述，SMI作為一種新興超聲血管成像手段，其對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的評(píng)估與CEUS具有良好的一致性，可用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性，能夠預(yù)估頸動(dòng)脈硬化斑塊患者罹患缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床參考價(jià)值。