不典型膜性腎病患者血栓彈力圖與常規凝血試驗相關性分析*

賈利敏

河北省滄州市人民醫院腎病科(滄州 061000)

主題詞 腎小球腎炎，膜性/診斷 血栓彈力描記術 血凝集試驗 血液凝固

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)根據病因和病理表現分為特發性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發性膜性腎病(Secondary membranous nephmpathy，SMN)。繼發性膜性腎病繼發于自身免疫性疾病、感染(如乙型肝炎)、腫瘤、藥物等因素。病理特征表現除腎小球臟層上皮細胞下免疫復合物沉積，后期伴腎小球基底膜彌漫性增厚外，還往往伴有腎小球系膜細胞和系膜基質的增生[1]。但在臨床工作中，常出現一種病理表現與SMN類似但又無上述常見繼發性原因的一種膜性腎病，稱為不典型膜性腎病(Atypical membranous nephropathy，AMN)。研究報道[2-3]，我國不典型膜性腎病發生率約為特發性膜性腎病的兩倍。不典型膜性腎病患者D-二聚體較特發性膜性腎病患者高，且血清白蛋白水平較特發性膜性腎病患者低，其發生血栓栓塞并發癥風險較特發性膜性腎病患者高，因此臨床加強預防不典型膜性腎病患者血栓栓塞的抗凝治療是必要的[4]。血栓彈力圖(Thrombelastogram，TEG)是可以全過程動態監測凝血情況的一種分析儀，能全面反映血小板與凝血級聯反應相互作用以及其他細胞成分對血漿因子活動的影響[5]。本研究旨在探討血栓彈力圖各指標與常規凝血試驗各指標間的相關性，評價兩種方法在檢測不典型膜性腎病患者高凝狀態中的不同。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月在河北省滄州市人民醫院腎內科住院治療的慢性腎病患者120例。其中不典型膜性腎病組60例，均行腎穿刺活檢，初次診斷為AMN患者，男33例，女27例，年齡26～60歲，平均年齡(47.1±10.2)歲；體重指數(23.3±2.8) kg/m2；伴發高血壓7例，急性腎功能損傷3例，血栓和栓塞7例，腎病綜合征25例。慢性腎炎60例，男34例，女26例,年齡25～61歲，平均年齡(47.3±10.3)歲；體重指數(23.5±2.8)kg/m2；伴發高血壓7例，急性腎功能損傷2例，血栓和栓塞6例，腎病綜合征24例。所有患者2周內均未服用任何抗凝藥物。本研究獲得河北省滄州市人民醫院倫理委員會批準，所有對象均為自愿參加并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重指數和并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試劑和儀器 采用美國Haemoscope公司提供的TEG凝血分析儀(TEG-5000)及配套試劑檢測血栓彈力圖。采用日本SYSMEX公司提供的全自動血凝儀CA-7000及配套試劑檢測常規凝血試驗。

3 方 法

3.1 檢測方法:所有患者均于清晨空腹抽取靜脈血4 ml，用109mmol/L枸櫞酸鈉混勻抗凝，其中2 ml用于TEG檢測，2 ml抗凝血離心、分離血漿，進行常規凝血試驗:凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dinner〕。

3.2 TEG檢測指標[6]:①反應時間(R值)：檢測開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成所用的時間(振幅達2 mm)，反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，抗凝劑存在或凝血因子缺乏時延長，高凝狀態時縮短；②凝血時間(K值)：從R值終點到凝血酶形成所用的時間；③凝固角(α角)：指開始形成血凝塊的點到描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，a角和K值均反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能；④血栓最大彈力度(MA)：是描記圖上的最大振幅，主要取決于血小板數量和部分功能狀態，反映血小板聚集功能；⑤凝血指數(CI)：反映血液的綜合凝血狀態(CI<-3為低凝狀態，CI>3為高凝狀態)；⑥LY30：MA值后30 min時的振幅占MA值的百分數，反映纖溶狀態。

結 果

1 不典型膜性腎病組與慢性腎炎組TEG、常規凝血試驗比較 不典型膜性腎病組與慢性腎炎組TEG比較，R值、K值明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；a角、MA值和CI值明顯增大，差異有統計學意義(P<0.05)。不典型膜性腎病組與慢性腎炎組常規凝血試驗指標比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組TEG、常規凝血試驗比較

注：與慢性腎炎組比較，*P<0.05

2 不典型膜性腎病組TEG與常規凝血試驗的相關性分析 R值與PT、INR正相關，與FIB負相關；K值與PT、INR、TT正相關，與FIB負相關,；a角、MA與FIB正相關；MA與TT負相關；CI值與INR負相關，與FIB正相關；LY30與常規凝血指標無明顯相關性,見表2。

表2 不典型膜性腎病組TEG與常規凝血試驗的相關性分析

注：兩組比較，*P<0.05

討 論

膜性腎病患病率較高，在原發性腎小球疾病中約占6.0%～28.8%[7],是引起成年人腎病綜合征的常見原因，確診有賴于腎活檢[8],患者機體普遍存在高凝狀態。常合并有靜脈血栓栓塞癥，包括腎靜脈血栓和深靜脈血栓，并可導致肺動脈栓塞，嚴重威脅患者生命[9]。發病機制主要是由于抗血栓形成因子和促血栓形成因子之間失衡，導致血小板活化和凝血一纖溶平衡紊亂,形成血栓、栓塞性疾病[10-11]。血栓栓塞并發癥的發生不僅對膜性腎病患者激素及免疫抑制劑的治療療效產生影響，還可導致腎功能進行性惡化。若發現或治療不及時可導致腎功能產生不可逆的損害。因此，早期發現膜性腎病患者凝血異常及選擇合適的抗凝藥物對膜性腎病的治療至關重要[12]。

常規凝血試驗是臨床最常用的凝血功能檢測方法,但由于其只能檢查離體血漿和凝血級聯反應中的某一部分。因此，常規凝血試驗對血小板的作用、纖溶過程等體內凝血狀況無法評估。且結果易受肝素類物質等的影響，致使部分患者不能得到有效及時的抗凝治療[13]。本研究顯示常規凝血試驗的各項指標在不典型膜性腎病組和慢性腎炎組均無明顯變化。不能早期反映不典型膜性腎病患者的凝血狀態改變。與其他文獻報道類似[14-15]。

血栓彈力圖凝血分析儀是通過高敏感懸垂絲檢測血凝塊的形成，并以圖形形式進行描述[16]，更接近體內凝血的發生、發展，能動態評估凝血因子、血小板、纖維蛋白原、纖溶系統和紅細胞、白細胞等細胞因子之間的相互作用，從而全面反映患者凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原以及纖維蛋白溶解等情況[17-18]。已開始廣泛應用于監測和糾正血液高凝狀態[19]。本研究結果顯示不典型膜性腎病組較慢性腎炎組R值和K值減小，a角、MA值和CI值增大，且兩組比較差異有統計學意義，表明不典型膜性腎病患者機體內整體凝血因子加強、血小板功能亢進和FIB含量增加，機體呈高凝狀態。研究結果與劉蒙蒙等研究[20]相一致。并且許多研究[21-22]證實，膜性腎病患者中存在著抗凝物質減少、促凝血因子活性增強、血小板的活性和聚集功能增強以及高纖維蛋白原血癥，促使膜性腎病患者機體達到一個高凝狀態。因此，血栓彈力圖能反映機體凝血功能異常的病因，對診斷不典型膜性腎病患者的凝血功能異常具有重要的意義。TEG不僅對不典型膜性腎病患者早期凝血狀態給予提示，當常規凝血試驗中D-二聚體升高提示纖溶亢進時，結合TEG檢測中CI值，尚有助于判斷纖溶亢進是原發性還是繼發性？當CI≥3時，提示繼發性纖溶亢進，可指導臨床給予抗凝治療；當CI≤1時，提示原發性纖溶亢進，可指導臨床給予抗纖治療[23]。

本研究對不典型膜性腎病患者TEG多項參數和常規凝血試驗相關性進行探討，結果顯示，不典型膜性腎病患者R值與INR、PT正相關；K值與PT、INR、TT正相關，與FIB負相關；a角與FIB正相關；MA值與TT負相關，與FIB正相關;CI值與FIB正相關，INR負相關;提示TEG與常規凝血試驗之間存在良好的相關性，對兩者進行綜合分析能起到互補作用，指導臨床抗凝治療。