系統性紅斑狼瘡伴發亞臨床動脈粥樣硬化相關因素研究*

全 瑛，賀唯唯 ，張進安,慕開達，張 菁

1.西安市第五醫院風濕免疫三病區(西安710082)，2. 延安大學附屬醫院內分泌科(延安716000)，3.上海健康醫學院附屬周浦醫院內分泌科(上海201318)

主題詞 紅斑狼瘡,系統性/并發癥 動脈粥樣硬化 頸動脈內膜中層厚度 危險因素

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，可累及皮膚、漿膜、關節、腎及中樞神經系統等，多見于生育年齡女性[1]。雖然近年來對于SLE的診治水平相較從前已有明顯提高，但是仍不盡人意。目前，心血管疾病是SLE患者死亡的主要原因之一，相關研究表明SLE患者較同齡人發生CVD(Cardiovascular disease, CVD)的危險要高5～10倍[2]。動脈粥樣硬化(Atherosclerosis, AS)是SLE患者心血管疾病的最常見病因[3]。阻止或延緩AS的發生可以明顯減少心血管事件，從而降低SLE患者的病死率[4-5]。因此，研究SLE患者動脈硬化的流行情況及相關因素，并在疾病早期給予適當干預，對于提高患者的生存質量和改善預后具有十分重要的意義[5]。本研究旨在探討SLE患者早期動脈硬化的發生情況，并分析與SLE患者早期動脈硬化發生相關的危險因素。

對象與方法

1 研究對象 收集我院住院及門診就診的女性SLE患者58例及女性健康人28名。所有患者均符合1997年美國風濕病學會(ACR)修訂的SLE分類標準，采用SLEDAI(SLE disease activity index)評分評估疾病的活動度，患者平均年齡為(37.19±13.14)歲。SLE病例組的排除標準為：①懷孕；②合并其他慢性疾病；③近3個月合并急性感染、創傷、外傷或手術。健康對照選自至我院體檢中心體檢的健康人，排除心血管疾病、腫瘤以及其他急慢性疾病。

2 研究方法 收集所有研究對象的一般情況：年齡、性別、身高、體重，并計算體重指數(Body mass index,BMI),收集TC、TG、HDL-C、LDL-C等臨床指標，記錄所有研究對象的血壓水平、吸煙史及其他既往疾病史。記錄SLE患者的疾病病程、初診時間、初治時間、治療藥物及劑量；記錄發病時、隨診時的臨床表現并計算疾病活動度。治療藥物采用總劑量為研究值；測定所有研究對象的CRP、免疫全套(包括IgA、IgG、IgM、C3、C4)、抗核抗體譜包括抗核抗體(Antinuclear antibody, ANA)、抗雙鏈DNA抗體(Antibodies to double stranded DNA, ds-DNA)、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo1抗體、抗心磷脂抗體(aCL)。

3 頸動脈彩色多普勒和PWV檢查 動脈彩色多普勒檢查由1位副主任影像醫師負責，使用美國HP500型彩色多普勒顯像超聲儀,探頭頻率7.5～10.0MHZ。測定頸動脈內中膜厚度(Intima-media thickness，IMT)，按年齡進行判定。動脈彈性PWV(Plus wave velocity)的檢測由1位中級康復師負責，使用日本科林公司Form PWV/ABI機器。

結 果

1 SLE組與對照組一般資料的比較 SLE患者和對照組均為女性。兩組間一般資料比較的結果如表1所示。兩組間年齡比較無統計學差異(37.19歲與37.57歲，t=-0.123,P=0.902)，兩組間收縮壓、舒張壓、TC和HDL比較也無統計學差異(P>0.05)。SLE組的BMI顯著低于健康對照組(20.80 kg/m2與22.70 kg/m2，t=-2.835,P=0.007)，而TG顯著高于對照組(3.97與3.06mmol/L，t=5.681,P<0.001)。SLE患者的ESR和CRP水平分別為(56.00±2.00)和(22.83±0.97)。

2 SLE患者組與對照組頸動脈超聲結果比較 SLE患者頸動脈IMT明顯高于對照組(0.56與0.39,P<0.001), SLE組中IMT增厚發生率明顯高于對照組(P<0.001)；SLE 組發現頸動脈粥樣斑塊者為3例(5.17%)，而對照組無1例發現頸動脈粥樣斑塊,見表2。

表1 SLE組與對照組一般資料及傳統因素指標比較

表2 SLE組與對照組頸動脈超聲指標比較

3 SLE患者組與對照組PWV比較 在≤40歲的研究對象中，SLE組中PWV升高者10例(90.91%)，對照組升高者1例(14.29%), SLE組PWV升高率明顯高于對照組(χ2=10.568,P=0.001)；在>40歲的研究對象中，SLE組中PWV升高者4例(80.00%)，對照組中升高者5例(83.33%)，兩組間比較無統計學差異(P=0.887)。在≤40歲的研究對象中，SLE組的PWV值明顯高于對照組(1339.8與1044.6cm/s,t=2.598,P=0.019)；在>40歲的研究對象中，SLE組與對照組的PWV值無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 SLE組與對照組PWV比較分析

4 SLE患者頸動脈IMT危險因素分析 Spearman相關分析發現SLE患者的頸動脈IMT與SLEDAI(r=0.335,P=0.015)、強的松累積劑量(r=0.742,P<0.001)、病程(r=0.741,P<0.001)、收縮壓(r=0.443,P=0.001)、舒張壓(r=0.518,P<0.001)和年齡(r=0.474,P<0.001)均存在相關性，而與TG、CPR、BMI等指標無相關性(P>0.05)，見表4。

表4 SLE患者頸動脈內膜厚度與AS危險因素的相關性分析

討 論

近年來，SLE相關的CVD和AS已逐漸成為一個重要的臨床問題[2,5-7]。SLE患者的死亡原因已由上世紀的主要為感染與嚴重的腎臟疾病逐漸轉變為心血管疾病，AS是心血管疾病尤其是冠狀動脈疾病的主要因素之一，早期發現、早期干預AS，可降低心血管疾病的發生率，從而改善SLE患者的生活質量，并降低病死率[7]。動脈粥樣硬化病變早期在頸總動脈血流動力學及結構方面即有反映，表現為內中膜復合體增厚，最大剪切率減低，彈性減低。高頻超聲在SLE 患者血管病變的診斷中具有重要的實用價值，頸動脈內中膜厚度是一種直接的、有效的發現早期動脈粥樣硬化的指標。本研究分析了亞臨床動脈硬化的早期指標頸動脈IMT在SLE患者及健康對照中的區別，同時分析了與SLE患者頸動脈IMT增厚的相關因素。我們發現病例組頸動脈內中膜厚度顯著高于對照組(P<0.01)，也就是說在SLE患者中亞臨床AS的發生率高于正常健康人群。此結果與近年來的許多結果是一致的[6,8-10]。所以，本研究的發現進一步證實SLE患者的亞臨床AS風險明顯增加。

本研究還測量了另一早期指標頸動脈PWV在SLE患者及健康對照中的區別，年齡小于40歲的SLE患者的PWV明顯高于健康對照組(1339.8 與1044.6；P=0.018),提示有更高的AS風險。但是對于SLE患者PWV的研究國內外均相對較少，本研究的研究例數也相對較少，PWV是否能夠很好的作為一個評價SLE患者早期AS發生情況的指標，尚需進一步重復性、大樣本的研究去證實。

此外，通過相關分析顯示SLEDAI、病程是頸動脈IMT增厚的相關危險因素，提示SLE疾病自身在SLE患者AS的發生過程中發揮重要作用，其可能的機制是SLE的炎癥特性啟動了AS的炎癥反應，并引起內皮功能的損傷，加速了AS的進程。因此SLE作為獨立的危險因素可以增加AS的風險，及時、準確的診斷SLE，并在疾病早期控制病變，穩定病情，是減少SLE患者發生AS的手段。相關分析還顯示強的松累積劑量也是SLE患者頸動脈IMT增厚的相關因素，提示大劑量的糖皮質激素可能通過升高血脂、血壓和體重指數等加速AS的發生，所以如何正確的掌握糖皮質激素的使用原則應成為我們應該重視的問題。

綜上所述，SLE患者的亞臨床動脈粥樣硬化風險明顯增加，而且疾病活動指數、強的松累積劑量和病程是頸動脈IMT的相關危險因素。SLE患者應早期篩查、發現AS，對高危患者進行早期干預，在AS發生早期采取相應防治措施，盡可能阻止或延緩AS的發生與發展，從而降低SLE患者心血管疾病病死率。