基于俞募配穴法針灸結合康復治療非特異性腰痛的臨床療效

沙書婭 張 銘 孟慶良

(1 河南省省直第一醫院康復科，鄭州，450000； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院康復科，鄭州，450099； 3 河南省中醫院中醫風濕病科，鄭州，450002)

根據最新流行病學調查發現60%～80%成年人受到腰痛的困擾，其中近一半首次發病的患者在8周內可自愈，但復發率近90%[1-2]。在各類腰痛中約有85%患者原因不明，稱之為非特異性腰痛，目前尚無明確的發病機制，高發病率及復發率持續困擾臨床工作者。核心肌群穩定康復訓練法是21世紀初逐漸興起的康復技術，該法通過優化腰部肌肉，改善腰部的功能，不少臨床報道對其療效進行肯定。

“俞募配穴”是針灸在臨床治療的重要取穴之一，背俞穴和腹募穴相結合，共奏調和陰陽、疏通經絡的協同功效。《難經﹒六十七難》一書中指出：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”。由此可見陰陽失調疾患可通過俞募配穴得以調整[3-6]。中醫學認為：“腰者，一身屈伸俯仰之主”。若氣血流通不暢、陰陽失調、經絡不舒則可導致腰痛，基于此我們在實踐中運用“俞募配穴”取穴法確對非特異性腰痛有理想療效，并對其作用機制進行一系列研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2016年4月本院非特異性腰痛患者100例，根據首次就診次序采用隨機數字分組法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男29例，女21例，年齡34～51歲，平均(41.2±2.89)歲。病程4.5～12.5個月，平均(8.4±3.19)個月。觀察組中男28例，女22例，年齡33～52歲，平均年齡(41.8±2.91)歲。病程4～11.8個月，平均病程(8.1±3.02)個月。取同期健康體檢者50例作為健康組，其中男28例，女22例，年齡35～55歲，平均年齡(42.1±2.79)歲。3組患者在年齡、性別等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照美國ACP協會2007年頒布的關于非特異性腰痛的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 1)符合1.2者；2)年齡≤55歲；3)腰部影像學資料證實未存在異常；4)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)年齡超過55歲；2)有原發病導致腰痛者；3)伴發腫瘤、結核或其他全身性疾病者；4)存在精神疾患者；5)妊娠或哺乳期婦女；6)存在非甾體藥物過敏史者。

1.5 脫落與剔除標準 1)治療過程中配合差者；2)患者自行退出本研究；3)出現嚴重并發癥或并發癥者；4)雖然完成試驗，但服藥量不在應服量的80%～120%范圍內；5)泄盲或緊急揭盲的病例

1.6 治療方法 2組患者均接受腰痛常規內科藥物治療，口服右旋布洛芬膠囊(蘇州第四制藥廠有限公司，國藥準字H20030375)，口服，3次/d，1片/次。連續14 d。康復訓練方案：核心肌群訓練:1)雙橋訓練法，患者采取仰臥體位，雙上肢平放于身體兩側，雙小腿置于健身球上，上抬臀部時保持球體在小腿下，且使肩部、骨盆與雙足呈同一水平面，此體位保持30 s后緩慢恢復起始平躺位，5 s后再次重復上述動作，10次/組；2)反橋訓練法，仰臥于健身球上，雙足與肩同寬平放于地面上，膝關節屈曲90°，此體位保持60 s，10次/組；3)髖膝關節屈曲狀態下的反橋運動，在2)步驟的基礎上屈曲一側髖關節，此體位保持90 s緩慢恢復起始平躺位，5 s后再次重復上述動作，10次/組。隨后患者保持俯臥位，使用高頻電刺激為腰部痛點進行電刺激，持續30 min。

觀察組采用俞募配穴法進行針刺，腹募穴選用：氣海穴、關元穴、中極穴；背穴：腎俞穴、脾俞穴，膀胱俞穴、大腸俞穴，腰痛明顯者加腰陽關穴、腰眼穴、環跳穴。取穴位置及針刺方法參考石學敏教授主編《針灸學》(ISBN：9787801563149)。采取平補平瀉手法，得氣后通華佗牌電針儀，疏密波，頻率4～20 Hz，以患者耐受為度。

1.7 觀察指標

1.7.1 簡易McGill疼痛評分 包括疼痛分級指數(PRI)、目測類比定級法(VAS)和現有疼痛強度(PPI)3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.7.2 JOA腰痛疾患療效評分 日本骨科協會頒布的下腰痛疾患評定，分為主觀癥狀(9分)、體征(6分)日常生活動作(14分)及膀胱功能(6分)，其中主觀癥狀包括：腰痛、下肢痛及麻木、步行能力，體征包括直腿抬高試驗。總分29分，分數越低表明功能障礙越明顯。

1.7.3 Oswestry功能障礙指數評分 由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，假如有10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。

1.7.4 腰腹肌等長收縮值 測量時患者保持中立位0°，囑患者行前屈、后伸、左旋、右旋動作，每個動作重復5次，中間間隔10 s。使用MRS智能化運動控制訓練系統及MRS智能化運動控制訓練系統對每個動作的肌力進行測量，得出5次動作的數據后進行平均值計算。腰腹肌等長收縮值意味著要不功能越佳。

1.7.5 外周血β-內啡肽(β-EP)檢測 3組受試人員均清晨空腹狀態下取外周肘靜脈血5 mL，5 000 r/min，4 ℃條件下高速離心10 min，吸取上清液置于新離心管內備用。將血清稀釋至一定濃度，加入酶標反應孔中，每個樣本加復孔，在37 ℃條件下靜置40 min，后用磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗3次，加入酶標抗體后繼續在37 ℃條件下靜置40 min，后用PBS沖洗3次。后加入DAB反應底物，37 ℃避光放置3～5 min，加入終止液顯色，每孔加入終止液50 μL終止反應，于20 min內測定實驗結果，在MTT酶標儀上讀取結果。

2 結果

2.1 2組疼痛評分比較 2組治療后McGILL評分、JOA腰痛疾患療效評分、Oswestry功能障礙指數均較治療前明顯改善，與治療前比較(P<0.05)，其中觀察組改善的趨勢更為明顯，與對照組治療后比較(P<0.05)。見表1。

2.2 2組腰腹肌等長收縮比較 治療后2組腰腹肌等長收縮值明顯大于治療前(P<0.05)，其中治療后觀察組數值明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 3血β-EP比較 觀察組和對照組2組非特異性腰痛患者治療前β-EP水平均明顯高于健康對照組，干預后2組β-EP均一定程度下調，其中觀察組下降的更為明顯，與對照組治療后比較(P<0.05)。見圖1。

表1 2組疼痛評分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組腰腹肌等長收縮比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

圖1 3組β-EP比較

注：與健康對照組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 相關性 結果發現β-EP與McGILL評分、Oswestry功能障礙指數、腰腹肌等長收縮值呈正相關關系，與JOA腰痛疾患療效評分呈負相關關系。見表3。

表3 β-EP相關性

3 討論

非特異性腰痛是一類以下腰部疼痛為主要臨床癥狀的疾病統稱，患者同時伴有腰部肌肉緊張或牽扯感，持續時間均超過3個月，隨著疾病的發展，患者最終可能導致無法久行久站，此類患者影像學資料往往未見明顯異常。曾經手術療法、微創、藥物均是非特異性腰痛的治療方法，但隨著術后繼發感染、藥物不良反應的產生，上述治療方案在非特異性腰痛的療效逐漸受到質疑，而中醫藥等自然療法因其療效顯著、安全性高逐漸重視。本研究患者均接受核心肌群訓練法，諸多學者通過研究證實核心肌群是功能運動鏈的基礎，四肢活動的動力，通過易化核心肌群可有效恢復脊柱的穩定性，從而增強了脊柱肌肉韌帶的抗干擾性、協調性，在核心肌群訓練的同時加用高頻電刺激，可增加本體感覺輸入，進一步募集更多核心肌群的運動單位，增強腰部肌肉力量，調整神經肌肉功能。結果顯示對照組患者在接受核心肌群及高頻電刺激后患者McGILL評分、JOA腰痛疾患療效評分、Oswestry功能障礙指數及腰腹肌等長收縮值均較治療前有明顯改善，這說明核心肌群及高頻電刺激等訓練方案確可一定程度改善非特異性腰痛患者的臨床癥狀，與一些研究相似[8-10]。

在進一步臨床研究中我們觀察了俞募配穴法在治療非特異性腰痛的臨床作用，亦證實此法的有效性。非特異性腰痛屬于中醫學“腰痛”“痹證”范疇，《素問·調經論》中云：“氣血不和，百病乃變化而生”。此病多以本虛標實為主，肝腎虧虛無法推動氣血運行，氣血瘀滯困擾陰陽，導致陰陽失調，氣血瘀滯于腰部經絡。古代醫賢認為脾腎乃先后天之本，氣血生化之源，健脾益腎是益氣活血之本，此外足太陽經循于腰部，累及膀胱，腎俞膀胱相表里，而督脈屬腎，太陽經及督脈屬多氣多血之經，一旦督脈及膀胱經受損則可致氣血不和，加劇腰部疾患。遠自《內經》時代即出現針灸配穴處方，《靈樞·官針》一書中指出：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前一刺后，以治心痹”。《難經·六十七難》明確指出：“五臟募皆在陰，而俞皆在陽，陰病行陽，陽病行陰”。充分體現了“從陰引陽，從陽引陰，陰陽互通”的理念[11-12]。我們采用俞募配穴法，腹募穴選用氣海穴、關元穴、中極穴；背穴選用腎俞穴、脾俞穴，膀胱俞穴、大腸俞穴。氣海穴及關元穴均乃任脈之要穴，《銅人腧穴針灸圖經》一書中認為兩穴有益腎固精、培元固本之功能。與背穴相結合，在補腎益精、培元固本基礎上疏散邪氣，以達調和陰陽氣血，疏通經絡，調節臟腑功效。本研究以McGILL評分、JOA腰痛疾患療效評分、Oswestry功能障礙指數作為疼痛癥狀測評指標，結果顯示俞募配穴法可明顯改善非特異性腰痛患者的臨床疼痛提高患者的腰腹肌活動能力，提升了生命質量，為治療非特異性腰痛臨床方案的確定提供一定依據。

在對治療機制的進一步探討中我們對β-EP水平進行檢測，結果顯示非特異性腰痛患者體內β-EP水平明顯高于健康對照組，經過一定時間干預后雖然β-EP水平仍高于健康人群，但均有明顯下調。β-EP屬于垂體前葉合成的神經肽因子，并以前阿黑素的前體形式存在于丘腦-垂體軸中，僅有少量入血。機體疼痛發作時由于應激反應導致β-EP大量入血，發揮了阿片受體激動劑的生物學效應，產生信號傳輸至根神經節，從而通過反射弧產生一定鎮痛效應。但長期高水平β-EP可導致感受器長期處于興奮緊張狀態，易產生繼發性損害[13]。本研究證實俞募配穴法可明顯下調非特異性腰痛患者體內β-EP水平，修復了機體激素水平動態平衡鏈，減少繼發性損害。

總之，我們有理由相信募配穴法確實對非特異性腰痛有明顯止痛作用，從而改善患者日常生命質量，其作用機制可能與下調β-EP有關。