自擬中藥方劑聯合二甲雙胍治療胍治療肝腎陰虛型早期2型糖尿病腎病患者的臨床效果

麥 健 劉燕霞 雷 宇 湯 培 羅川湘

(重慶兩江新區第二人民醫院，重慶，400000)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病患者死亡原因之一，是糖尿病微血管最常見、最嚴重的并發癥，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，可累及腎間質、腎小管、腎小球及腎血管，嚴重威脅了患者的身體健康[1-2]。WHO公布的最新調查報告顯示，目前全球已確診的糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)患者已多達2.3億左右[3]。患者早期實驗室檢測可見尿中排出微量白蛋白，隨著疾病的進展逐漸發展至終末期腎功能衰竭，患者需要接受透析治療，嚴重影響了生命質量。既往通常使用二甲雙胍治療此病，二甲雙胍是雙胍類口服降血糖藥，能有效減少胰島素用量，防止低血糖發生，但是單純使用二甲雙胍的療效并不顯著[4-5]。有研究發現，在DN早期出現持續性的腎臟損傷之前通過有效控制血糖、合理用藥及健康生活方式干預能一定程度延緩DN的進程[6]。中醫藥在治療DN方面一直有獨特的優勢，以“未病先防，已病防變”及“辨證論治”的治療思想對早期患者實行個性化干預措施，通過氧化應激、抗炎等多種治療途徑干預DN的進展。本研究探討自擬中藥方劑聯合二甲雙胍治療肝腎陰虛型早期2型糖尿病腎病患者的療效，為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年5月我院內分泌科收治入院的2型糖尿病合并腎病中醫辨證肝腎陰虛型患者146例，通過隨機數表法分為觀察組與對照組，每組73例。觀察組中男35例，女38例；年齡47～72歲，平均年齡(65.24±8.48)歲；病程1～18年，平均病程(4.91±1.05)年；平均體重指數(24.08±5.12)kg/m2。對照組中男36例，女37例；年齡40～76歲，平均年齡(64.99±9.49)歲；病程1～15年，平均病程(4.49±1.13)年；平均體重指數(24.33±6.00)kg/m2。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準(2016臨審第160號)。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷標準：參考世界衛生組織(WHO)2型糖尿病診斷標準[7]：空腹血糖(Fasting Blood-glucose，FPG)≥126 mg/dL；餐后2 h血糖(Postprandial Blood Glucose，PPG)≥200 mg/dL；糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbAlc)≥6.5%。糖尿病腎病診斷標準：參考WHO推薦的糖尿病診斷標準Mogenson糖尿病腎病診斷與分期標準[3]：尿微量白蛋白排泄率(Urinary Albumin Excretion Rate，UAER)：20～200 mg/min，或24 h尿白蛋白總量為30～300 mg。Mogenson分期Ⅲ期及Ⅲ期前患者。中醫肝腎陰虛診斷標準：參考《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》：患者可見口渴欲飲，五心煩熱、睡眠易醒，夜尿頻多、自汗盜汗，舌紅少苔脈弦細。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準并自愿簽署知情同意書患者；2)年齡18～80歲，且生存期≥3個月；3)血糖控制穩定，依從性較好能配合研究進行患者。

1.4 排除標準 1)妊娠糖尿病患者；2)合并嚴重并發癥，酮癥酸中毒、眼底病變、肝腎損傷、陳舊性腦梗死、心肌梗死病史患者；肝酶異常，超出正常標準3倍患者；3)原發性腎臟疾病患者。

1.5 脫落與剔除標準 合并嚴重心、肝、腦疾?。黄渌驅е碌哪I臟疾??；近2周內服用抗氧化劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑/受體拮抗劑類藥物者。

1.6 治療方法 全部患者在接受治療前予以糖尿病相關患者教育：包括用藥輔導及生活方式干預。講解疾病發展疾病病機，告知患者一般藥物的使用方法、禁忌及出現不良反應應對方法；告知患者飲食干預在疾病治療中的地位，并由專業醫師根據患者血糖、血脂、體重等基本情況給予個性化飲食干預。根據患者個體情況給予降壓、降血脂、降糖、抗血小板凝聚等糖尿病綜合治療。對照組患者根據患者血糖情況采用口服二甲雙胍。觀察組在上述治療基礎上予口服湯藥治療：組方：生黃芪30 g、生地黃20 g、丹參20 g、菟絲子20 g、山藥15 g、山茱萸12 g、續斷12 g、川芎12 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、大黃6 g，水煎分2次服，1劑/d。根據患者其他兼證可隨證加減藥物組方。服用2周，停用1周，3周為1個療程，治療3個療程。

1.7 觀察指標 采用全自動生化分析儀檢測分析2組患者治療前后空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)表達情況；觀察治療前后尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(Scr)表達情況；比較治療前后氧化應激產物超氧化物歧化酶(SOD)及硫代巴比妥酸比色法檢測丙二醛(MDA)表達差異。

1.8 療效判定標準 顯效：治療后，中醫臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥90%；有效：中醫臨床癥狀明顯改善，證候積分減少70%～90%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重。顯效率+有效率=總有效率。中醫癥狀積分：無癥狀為0分、輕度1分、中度2分、重度3分，內容包括神疲體倦、腰膝酸軟、肢體困重及夜尿頻多。

2 結果

2.1 2組血糖情況比較 治療前，觀察組與對照組FBG與HbAlc表達差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者FBG與HbAlc表達均降低(P<0.05)，觀察組患者FBG與HbAlc表達均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 血糖指標比較情況

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 2組患者腎功能比較 治療前，觀察組與對照組UAER與Scr表達差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者UAER與Scr表達均降低(P<0.05)，觀察組患者UAER表達均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組氧化應激比較 治療前，觀察組與對照組MDA表達差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者MDA表達降低，SOD表達升高，觀察組MDA表達低于對照組，SOD表達高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組氧化應激比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷，或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，分為1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Melitus，GDM)和特殊類型糖尿病4大類[8]。2010年中國慢性病調查數據研究中指出，我國目前城鎮人口糖尿病患病率約為9.7%，患者數已達9 240萬，其中T2DM的比例超過90%[9]?；颊甙l病早期表現主要為中度增加的蛋白尿，在此階段，腎臟組織學可能相對正常，也可能出現腎小球硬化。腎小球損害初期一般無高血壓表現，白蛋白尿可間斷出現，起病隱匿，臨床診斷困難。隨著高血糖、高血壓等因素作用下，腎小球功能的逐漸衰退，病情進展，腎小球基底膜電荷屏障損傷加重，蛋白尿排泄增多，嚴重者至腎功能不全。DN是各種因素綜合作用的結果，高血糖為啟動因素，誘導各種血管活性物質、生長因子、化學趨化生長因子、炎性反應遞質等分泌異常，導致腎臟微血管病變[10]。

現代醫學認為DN治療必須建立在有效的控糖、降壓基礎之上[11]。對于長期血糖未得到有效控制的患者應考慮聯合用藥治療，解決胰島素抵抗問題，降低對腎臟的損害。同時對于誘發DN發病的危險因素進行綜合干預，以期使患者獲益最大[12]。二甲雙胍可抑制肝臟葡萄糖輸出，改善T2DM患者肌肉對胰島素敏感性，增加外周組織對葡萄糖攝取情況，但是由于人的體質不同，個別患者效果并不特別明顯[13-14]。近年來，中醫藥在治療DN方面取得長足進展。傳統中醫學認為，糖尿病屬中醫消渴病范疇，基本病機主要為內外因共同作用導致肝腎陰虛，伴有有形之邪瘀、毒、濕、濁等兼夾其中，病程遷延不愈，致使陰陽兩虛，可發生“水腫”“尿濁”“腰痛”“關格”等，與現代醫學的糖尿病腎病癥狀類似[15]。本研究用藥配伍以黃芪、生地黃等補益氣陰的藥物為主要組成，配合清虛熱澤瀉、大黃制品，清補共濟，攻補兼施，補肝腎之陰，清下焦虛熱。

本研究結果顯示，T2DM患腎病患者在常規降糖方案上配合口服自擬中藥湯劑3周后患者的血糖控制情況優于使用二甲雙胍的患者，分析是因為中藥湯劑中黃連、人參等清熱益氣中藥成分配伍使用有類似于胰島素增敏劑的藥效，能通過降低胰島素抵抗大鼠體內腫瘤壞死因子、炎性反應遞質等提高胰島B細胞內胰島素含量，改善胰島素抵抗問題達到輔助降糖作用，與Das等[16]研究結果相似。本研究結果還顯示，聯合治療的患者的UAER與Scr明顯低于使用二甲雙胍的患者，提示，聯合治療能有效降低患者的腎功能相關指標。此外，本研究結果還顯示，聯合治療的患者的MDA明顯低于使用二甲雙胍的患者，SOD明顯高于使用二甲雙胍的患者。分析是因為一旦發生早期T2DM腎病，患者的氧化應激相關指標則會發生改變，而黃芪中的有效成分能夠糾正體內氧化應激失衡狀態，其所含微量元素硒可提高體內SOD活性，并使脂質過氧化物MDA合成顯著減少，從而使患者的應激相關指標恢復正常。與蘇寧等[17]研究結果相似。

綜上所述，在西醫降糖方案基礎上加服自擬中藥湯劑能夠降低T2DM患血糖水平，減少尿蛋白的排泄，減輕腎臟病理損害，延緩糖尿病腎病發展。其干預途徑可能與改善體內氧化應激失衡狀態有關。